Kivenul

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika
Kivenul, 200 mg + 500 mg, tabletki powlekane Ibuprofenum + Paracetamolum
Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona informacje ważne dla pacjenta. Lek ten należy zawsze przyjmować dokładnie tak, jak to opisano w tej ulotce dla pacjenta lub według zaleceń lekarza lub farmaceuty. - Należy zachować tę ulotkę, aby w razie potrzeby móc ją ponownie przeczytać. - Jeśli potrzebna jest rada lub dodatkowa informacja, należy zwrócić się do farmaceuty. - Jeśli u pacjenta wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie możliwe objawy niepożądane niewymienione w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Patrz punkt 4. - Jeśli po upływie 3 dni nie nastąpiła poprawa lub pacjent czuje się gorzej, należy skontaktować się z lekarzem.
Spis treści ulotki

1. Co to jest lek Kivenul i w jakim celu się go stosuje

2. Informacje ważne przed zastosowaniem leku Kivenul

3. Jak stosować lek Kivenul

4. Możliwe działania niepożądane

5. Jak przechowywać lek Kivenul

6. Zawartość opakowania i inne informacje

1. Co to jest lek Kivenul i w jakim celu się go stosuje

Kivenul zawiera dwie substancje czynne (dzięki którym lek działa w odpowiedni sposób). Są to ibuprofen oraz paracetamol.
Ibuprofen należy do grupy leków określanych jako niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Paracetamol działa w inny sposób niż ibuprofen, jednak obie substancje czynne działają razem w celu zmniejszenia bólu.
Lek Kivenul jest stosowany w krótkotrwałym objawowym leczeniu lekkiego do umiarkowanego bólu. Jest on szczególnie odpowiedni do leczenia bólu, który nie ustąpił w wyniku stosowania ibuprofenu lub paracetamolu osobno.
Kivenul jest przeznaczony dla osób dorosłych w wieku powyżej 18 lat.

2. Informacje ważne przed zastosowaniem leku Kivenul

Kiedy nie stosować leku Kivenul: - jeśli pacjent ma uczulenie na ibuprofen, paracetamol lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6) - jeśli pacjent przyjmuje już jakikolwiek inny lek zawierający paracetamol - jeśli u pacjenta występowały reakcje alergiczne (np. skurcz oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy, astma, zapalenie błony śluzowej nosa lub pokrzywka) związane ze stosowaniem kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) - jeśli pacjent ma czynną lub nawracającą chorobę wrzodową (np. wrzody żołądka lub dwunastnicy) lub krwawienia (dwa lub więcej epizody potwierdzonego owrzodzenia lub krwawienia) - jeśli u pacjenta wystąpiło krwawienie z przewodu pokarmowego lub perforacja w związku z wcześniejszym leczeniem NLPZ
- jeśli u pacjenta występuje krwawienie z naczyń mózgowych lub inne czynne krwawienie - jeśli pacjent ma zaburzenia krzepnięcia krwi - jeśli u pacjenta stwierdzono niewydolność serca, wątroby lub nerek - jeśli pacjent jest ciężko odwodniony, np. w wyniku wymiotów, biegunki lub niedostatecznego przyjmowania płynów - jeśli pacjentka jest w trzecim trymestrze ciąży - jeśli pacjent jest w wieku poniżej 18 lat.
Ostrzeżenia i środki ostrożności Przed rozpoczęciem stosowania leku Kivenul należy omówić to z lekarzem lub farmaceutą, jeśli: - pacjent jest w podeszłym wieku - pacjent ma lub miał astmę - pacjent ma choroby nerek, serca, wątroby lub jelit, zapalenie wątroby lub trudności w oddawaniu moczu - pacjent jest jednocześnie leczony lekami wpływającymi na czynność wątroby - pacjent ma uczulenie na inne substancje - pacjent ma zgagę, niestrawność, wrzody żołądka lub jakiekolwiek inne problemy dotyczące żołądka - pacjent ma skłonność do krwawień - u pacjenta stwierdzono zespół Gilberta (rzadka, dziedziczna choroba metaboliczna mogąca występować z takimi objawami, jak zażółcenie skóry lub białkówek oczu) - u pacjenta stwierdzono toczeń rumieniowaty układowy – chorobę układu odpornościowego, która wpływa na tkankę łączną, powodując ból stawów, zmiany skórne i zaburzenia czynności innych narządów lub inne mieszane choroby tkanki łącznej - pacjent ma zaburzenia żołądkowo-jelitowe lub przewlekłą chorobę zapalną jelit (np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub chorobę Leśniowskiego-Crohna) - u pacjenta występuje zakażenie — patrz poniżej, punkt zatytułowany „Zakażenia” - pacjent ma wrodzony niedobór określonego enzymu zwanego dehydrogenazą glukozo-6- fosforanową. - pacjent ma wrodzone, genetyczne lub nabyte zaburzenie określonych enzymów, które objawia się powikłaniami neurologicznymi lub problemami skórnymi lub niekiedy obydwoma, tj. porfiria - pacjent ma niedokrwistość hemolityczną - pacjent ma katar sienny, polipy nosa lub przewlekłą obturacyjną chorobę układu oddechowego, ponieważ może wystąpić zwiększone ryzyko reakcji alergicznych - pacjent cierpi na przewlekłą chorobę alkoholową - pacjent ma niedowagę lub jest przewlekle niedożywiony - u pacjenta występuje brak całkowitej wody w organizmie (odwodnienie) - pacjent przeszedł ostatnio duży zabieg chirurgiczny - pacjentka jest w pierwszych 6 miesiącach ciąży lub karmi piersią - pacjentka planuje ciążę
Należy skonsultować się z lekarzem, jeśli którekolwiek z powyższych ostrzeżeń dotyczy pacjenta obecnie lub dotyczyło w przeszłości. Może być konieczne unikanie stosowania tego leku lub zmniejszenie dawki.
Działania niepożądane można minimalizować, stosując minimalną dawkę skuteczną przez możliwie najkrótszy czas niezbędny do złagodzenia objawów. Nie stosować leku Kivenul dłużej niż przez 3 dni.
Jednoczesne stosowanie z NLPZ, w tym wybiórczymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, zwiększa ryzyko działań niepożądanych (patrz poniżej „Kivenul a inne leki”) i należy tego unikać.
Ostrzeżenie: przyjmowanie dawek większych niż zalecane nie powoduje mocniejszego działania przeciwbólowego, ale związane jest z ryzykiem ciężkiego uszkodzenia wątroby. Dlatego nie wolno przekroczyć maksymalnej dawki dobowej paracetamolu. Nie należy przyjmować innych leków zawierających paracetamol (patrz także powyżej „Kiedy nie stosować leku Kivenul”). Należy poradzić się lekarza lub farmaceuty przed jednoczesnym stosowaniem innych leków także
zawierających paracetamol. Objawy uszkodzenia wątroby zwykle występują po kilku dniach. Dlatego ważne jest, aby uzyskać poradę lekarza niezwłocznie po przyjęciu większej dawki niż zalecana. Patrz także punkt 3 „Zastosowanie większej niż zalecana dawki leku Kivenul”.
Stosowanie przeciwzapalnych i (lub) przeciwbólowych leków, takich jak ibuprofen, może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka zawału serca lub udaru, szczególnie jeśli leki te są stosowane w dużych dawkach. Nie należy przekraczać zaleconej dawki lub czasu stosowania leku.
Przed rozpoczęciem stosowania leku Kivenul należy omówić to z lekarzem lub farmaceutą, jeśli pacjent: - ma choroby serca, w tym niewydolność serca, dławicę piersiową (ból w klatce piersiowej) lub jeśli pacjent przebył zawał serca, operację pomostowania tętnic wieńcowych, chorobę tętnic obwodowych (słabe krążenie w nogach lub stopach z powodu zwężenia albo blokady tętnic) lub udar jakiegokolwiek rodzaju (w tym „mini-udar” lub przemijający napad niedokrwienny „TIA”) - ma wysokie ciśnienie tętnicze, cukrzycę, duże stężenie cholesterolu, w rodzinie pacjenta stwierdzono chorobę serca lub udar albo pacjent pali tytoń.
Reakcje skórne Notowano występowanie ciężkich reakcji skórnych związanych ze stosowaniem leku Kivenul. Jeśli pojawią się: jakakolwiek wysypka na skórze, zmiany na błonach śluzowych, pęcherze lub inne objawy uczulenia, należy przerwać przyjmowanie leku i niezwłocznie zwrócić się o pomoc medyczną, ponieważ mogą to być pierwsze objawy bardzo ciężkiej reakcji skórnej. Patrz punkt 4.
Zakażenia Lek Kivenul może ukryć objawy zakażenia, takie jak gorączka i ból. W związku z tym lek Kivenul może opóźnić zastosowanie odpowiedniego leczenia zakażenia, a w konsekwencji prowadzić do zwiększonego ryzyka powikłań. Zaobserwowano to w przebiegu wywołanego przez bakterie zapalenia płuc i bakteryjnych zakażeń skóry związanych z ospą wietrzną. Jeśli pacjent przyjmuje ten lek podczas występującego zakażenia, a objawy zakażenia utrzymują się lub nasilają, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem.
Objawy ze strony przewodu pokarmowego Podczas stosowania NLPZ, w tym ibuprofenu, zgłaszano występowanie ciężkich działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (wpływających na żołądek i jelita). Mogą one występować z objawami ostrzegawczymi lub bez nich. Ryzyko wystąpienia tych działań niepożądanych jest większe u pacjentów z owrzodzeniem żołądka lub jelit w wywiadzie, szczególnie, jeśli wystąpiło również krwawienie lub perforacja. Ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego jest wyższe u pacjentów w podeszłym wieku. Należy omówić z lekarzem występujące w wywiadzie problemy ze strony przewodu pokarmowego i pozostać czujnym w razie wystąpienia jakichkolwiek nietypowych objawów dotyczących brzucha, w tym nudności, wymiotów, biegunki, zaparć, niestrawności, bólu brzucha, smolistych stolców lub krwistych wymiotów.
Długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych Długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych na bóle głowy może spowodować ich pogorszenie. W przypadku wystąpienia takiej sytuacji lub podejrzenia takiej sytuacji należy poinformować o tym lekarza i przerwać leczenie. Regularne stosowanie środków przeciwbólowych, szczególnie w połączeniu z kilkoma lekami przeciwbólowymi, może prowadzić do trwałego uszkodzenia nerek z ryzykiem niewydolności nerek, stanu zwanego nefropatią przeciwbólową. Ryzyko to może wzrosnąć w przypadku wysiłku fizycznego związanego z utratą soli i odwodnieniem. Dlatego należy tego unikać.
Problemy ze wzrokiem W przypadku zauważenia jakichkolwiek problemów ze wzrokiem po zastosowaniu leku Kivenul należy przerwać stosowanie leku i udać się do lekarza.


Inne uwagi Ogólnie rzecz biorąc, nawykowe przyjmowanie środków przeciwbólowych, szczególnie w połączeniu z kilkoma łagodzącymi ból substancjami czynnymi, może prowadzić do trwałego uszkodzenia nerek z ryzykiem niewydolności nerek. Dlatego należy tego unikać.
Dzieci i młodzież Ten lek jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.
Kivenul a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach stosowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje stosować.
Nie należy stosować leku Kivenul z: - innymi lekami zawierającymi paracetamol, takimi jak np. niektóre leki stosowane w przeziębieniu i grypie lub leki przeciwbólowe.
Należy zachować szczególną ostrożność, gdyż niektóre leki mogą wchodzić w interakcję z lekiem Kivenul, np.: - kortykosteroidy w tabletkach - antybiotyki (np. chloramfenikol lub chinolony) - leki przeciwwymiotne (np. metoklopramid, domperydon) - kwas acetylosalicylowy, salicylany lub inne NLPZ (w tym inhibitory COX-2, takie jak celekoksyb lub etorykoksyb) - leki przeciwzakrzepowe (tj. rozrzedzające krew/zapobiegające zakrzepom, np. warfaryna, kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna) - glikozydy nasercowe (np. digoksyna), leki wzmacniające czynność serca - leki stosowane w leczeniu dużego stężenia cholesterolu (np. kolestyramina) - leki moczopędne (wspomagające wydalanie wody) - leki, które obniżają wysokie ciśnienie tętnicze (inhibitory ACE, takie jak kaptopryl; leki beta- adrenolityczne, takie jak atenolol; antagoniści receptora angiotensyny II, np. losartan) - leki hamujące czynność układu odpornościowego (np. metotreksat, cyklosporyna, takrolimus) - leki stosowane w leczeniu manii lub depresji (np. lit lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, SSRI) - mifepryston (stosowany do przerwania ciąży) - fenytoina, lek stosowany w zapobieganiu drgawkom w przebiegu padaczki - zydowudyna, lek stosowany w zakażeniu HIV (wirus, który powoduje chorobę nabytego niedoboru odporności) - leki zmniejszające opróżnianie żołądka - leki stosowane w leczeniu zakażeń bakteryjnych zwane aminoglikozydami - leki stosowane w leczeniu dny moczanowej, zwane probenecydem i sulfinpirazonem - leki przeciwgrzybicze hamujące enzym wątrobowy CYP2C9 (np. worykonazol, flukonazol) - inne substancje, o których wiadomo, że wpływają na wątrobę lub indukują enzymy mikrosomalne wątroby, takie jak alkohol i leki przeciwpadaczkowe (np. karbamazepina, fenobarbital, lorazepam) - leki stosowane w leczeniu cukrzycy (pochodne sulfonylomocznika) - miłorząb japoński (lek ziołowy) może zwiększać ryzyko krwawienia podczas stosowania NLPZ - leki stosowane w leczeniu gruźlicy (np. izoniazyd) - flukloksacylina (antybiotyk), ze względu na poważne ryzyko zaburzenia dotyczącego krwi i płynów ustrojowych (kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową), które należy pilnie leczyć i które może wystąpić szczególnie u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, posocznicą (stan, gdy bakterie i ich toksyny krążą we krwi, prowadząc do uszkodzenia narządów), niedożywieniem, przewlekłym alkoholizmem, a także u pacjentów stosujących maksymalne dawki dobowe paracetamolu
Niektóre inne leki mogą także wpływać na działanie leku Kivenul lub podlegać jego wpływowi. Dlatego przed rozpoczęciem stosowania leku Kivenul z innymi lekami pacjent powinien skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą.

Kivenul z jedzeniem i alkoholem W celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych, lek Kivenul należy przyjmować z posiłkiem. Nie należy spożywać alkoholu podczas leczenia tym lekiem. Alkohol może zwiększyć toksyczność paracetamolu w wątrobie.
Ciąża, karmienie piersią i płodność Jeśli kobieta jest w ciąży lub karmi piersią, przypuszcza, że może być w ciąży lub gdy planuje mieć dziecko, powinna poradzić się lekarza lub farmaceuty przed zastosowaniem tego leku.
 Ciąża Nie należy przyjmować leku Kivenul w ostatnich 3 miesiącach ciąży, ponieważ może on zaszkodzić nienarodzonemu dziecku lub spowodować problemy podczas porodu. Może powodować problemy z nerkami i sercem u nienarodzonego dziecka. Może wpływać na skłonność do krwawień u pacjentki i dziecka oraz powodować, że poród będzie późniejszy lub dłuższy niż przewidywany. Nie należy przyjmować leku Kivenul w ciągu pierwszych 6 miesięcy ciąży, chyba że jest to absolutnie konieczne i zalecone przez lekarza. Jeśli pacjentka wymaga leczenia w tym okresie lub podczas starań o ciążę, należy stosować najmniejszą dawkę przez jak najkrótszy czas. Jeśli Kivenul jest stosowany dłużej niż kilka dni od 20 tygodnia ciąży, może powodować problemy z nerkami u nienarodzonego dziecka, które mogą prowadzić do niskiego poziomu płynu owodniowego otaczającego dziecko (małowodzia, ang. oligohydramnios) lub zwężenia naczynia krwionośnego (przewodu tętniczego, ang. ductus arteriosus) w sercu dziecka. Jeśli pacjentka wymaga leczenia przez okres dłuższy niż kilka dni, lekarz może zalecić dodatkowe monitorowanie
 Karmienie piersią Tylko niewielka ilość ibuprofenu i jego metabolitów przenika do mleka kobiecego. Ten lek może być przyjmowany w czasie karmienia piersią, jeśli jest stosowany w zalecanej dawce i przez najkrótszy możliwy czas.
 Płodność Ibuprofen należy do grupy leków, które mogą zaburzać płodność u kobiet. Lek Kivenul może utrudniać zajście w ciążę. Jest to działanie przemijające po zaprzestaniu stosowania leku.
Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Lek Kivenul może powodować zawroty głowy, zaburzenia koncentracji i senność. W razie wystąpienia opisanych objawów nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn.

3. Jak stosować lek Kivenul

Ten lek należy zawsze stosować dokładnie tak, jak to opisano w tej ulotce dla pacjenta lub według zaleceń lekarza lub farmaceuty. W razie wątpliwości należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty.
Dorośli Zalecaną dawką jest 1 tabletka do 3 razy na dobę, popijana wodą. Należy zachować co najmniej 6 godzinną przerwę między kolejnymi dawkami.
Jeśli po przyjęciu 1 tabletki objawy nie ustępują, można przyjąć maksymalnie 2 tabletki do trzech razy na dobę. Należy zachować co najmniej 6 godzinną przerwę między kolejnymi dawkami.
Nie należy przyjmować więcej niż 6 tabletek w ciągu 24 godzin (co odpowiada 1200 mg ibuprofenu i 3000 mg paracetamolu na dobę).
Zaleca się stosowanie leku Kivenul z posiłkiem, aby zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych.

Stosowanie u osób w podeszłym wieku Nie jest konieczne specjalne dostosowanie dawki. Występuje zwiększone ryzyko ciężkich powikłań działań niepożądanych. Najniższa możliwa dawka powinna być stosowana przez najkrótszy możliwy czas.
Stosowanie u dzieci i młodzieży Nie stosować u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.
Konieczne może być zmniejszenie dawki do maksymalnie 4 tabletek na dobę, jeśli: - pacjent ma problemy z nerkami - pacjent ma problemy z wątrobą - pacjent waży mniej niż 50 kg - pacjent cierpi na przewlekłe niedożywienie - pacjent regularnie spożywa alkohol (przewlekły alkoholizm) - pacjent jest niedostatecznie nawodniony
Jeśli którykolwiek z powyższych punktów dotyczy pacjenta, przed przyjęciem leku Kivenul należy zwrócić się do lekarza (patrz również punkt 2 „Ostrzeżenia i środki ostrożności”)).
Wyłącznie do stosowania doustnego i do stosowania krótkotrwałego. Nie stosować tego leku dłużej niż przez 3 dni. Jeśli objawy utrzymują się lub pogarszają, należy skonsultować się z lekarzem.
Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy okres konieczny do złagodzenia objawów. Jeśli w przebiegu zakażenia jego objawy (takie jak gorączka i ból) utrzymują się lub nasilają, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem (patrz punkt 2).
Przyjęcie większej niż zalecana dawki leku Kivenul Jeśli pacjent przyjął większą dawkę leku Kivenul niż zalecana, lub lek ten został przypadkowo przyjęty przez dziecko, zawsze należy skontaktować się z lekarzem lub najbliższym szpitalem w celu uzyskania opinii o zagrożeniu i porady dotyczącej postępowania. Objawy mogą obejmować nudności, ból brzucha, wymioty (mogą występować ślady krwi), krwawienie z przewodu pokarmowego, ból głowy, dzwonienie w uszach, splątanie i oczopląs, lub rzadziej biegunkę. Dodatkowo po dużych dawkach obserwowano występowanie zawrotów głowy, rozmazanego widzenia, niskiego ciśnienia tętniczego, podniecenia, dezorientacji, śpiączki, hiperkaliemii (zwiększonego stężenia potasu we krwi), wydłużonego czasu protrombinowego/INR, ostrej niewydolności nerek, uszkodzenia wątroby, zapaści oddechowej, sinicy i zaostrzenia astmy u astmatyków, senności, bólu w klatce piersiowej, kołatania serca, utraty przytomności, drgawek (głównie u dzieci), osłabienia i zawrotów głowy, krwi w moczu, uczucia zimna i problemów z oddychaniem.
W przypadku przyjęcia dawki większej niż zalecana należy natychmiast zasięgnąć porady lekarskiej nawet, gdy pacjent czuje się dobrze. Zbyt duża dawka paracetamolu może powodować opóźnione, ciężkie uszkodzenie wątroby, które może być śmiertelne. Nawet jeśli nie ma objawów dyskomfortu lub zatrucia, pacjent może potrzebować pilnej pomocy medycznej. Uszkodzenie wątroby może stać się nieodwracalne w przypadku opóźnionej interwencji. Aby uniknąć uszkodzenia wątroby, konieczne jest jak najwcześniejsze leczenie.
Pominięcie zastosowania leku Kivenul Nie należy stosować dawki podwójnej w celu uzupełnienia pominiętej tabletki. Jeśli pacjent zapomni przyjąć dawkę leku, powinien przyjąć ją możliwie szybko po przypomnieniu sobie o tym, a następną dawkę przyjąć po upływie co najmniej 6 godzin.
W razie jakichkolwiek dalszych wątpliwości związanych ze stosowaniem tego leku należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty.

4. Możliwe działania niepożądane

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią.
W odniesieniu do następujących działań niepożądanych należy wziąć pod uwagę, że są one w dużej mierze zależne od dawki i różnią się w zależności od pacjenta. Najczęściej obserwowane działania niepożądane mają charakter żołądkowo-jelitowy. Mogą wystąpić wrzody trawienne, perforacja lub krwawienie z przewodu pokarmowego, czasami śmiertelne, szczególnie u osób starszych. Po podaniu zgłaszano nudności, wymioty, biegunkę, wzdęcia, zaparcia, niestrawność, ból brzucha, smolisty stolec, krwawe wymioty, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, zaostrzenie zapalenia okrężnicy i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Rzadziej obserwowano zapalenie żołądka. W szczególności ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego zależy od zakresu dawek i czasu stosowania. W związku z leczeniem NLPZ zgłaszano obrzęki, wysokie ciśnienie krwi i niewydolność serca.
Należy ZAPRZESTAĆ STOSOWANIA leku i poinformować lekarza, jeśli u pacjenta wystąpią: Niezbyt często (mogą występować rzadziej niż u 1 na 100 osób) - objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (silny ból brzucha, krwiste lub fusowate wymioty, obecność krwi w kale, czarne, smoliste stolce) Bardzo rzadko (mogą występować rzadziej niż u 1 na 10 000 osób) - objawy jałowego zapalenia opon mózgowych, takie jak: sztywność karku, ból głowy, nudności lub wymioty, gorączka lub uczucie dezorientacji - ciężkie reakcje alergiczne. Objawy obejmują: obrzęk twarzy, języka lub gardła, trudności w oddychaniu, szybkie bicie serca, niskie ciśnienie krwi (anafilaksja, obrzęk naczynioruchowy lub ciężki wstrząs). - reaktywność oddechowa, w tym astma, nasilenie astmy, świszczący oddech, trudności w oddychaniu - ciężkie postacie reakcji skórnych, takie jak reakcje pęcherzowe, w tym rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa Johnsona i toksyczna nekroliza naskórka - nasilenie istniejących ciężkich zakażeń skórnych (może wystąpić wysypka, pęcherze i przebarwienia skóry, gorączka, senność, biegunka i nudności) lub nasilenie innych zakażeń, w tym ospy wietrznej lub półpaśca lub ciężkie zakażenie z destrukcją (martwicą) tkanki podskórnej i mięśni, pęcherze i łuszczenie się skóry. Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) - ciężkie reakcje skórne określane jako zespół DRESS (częstość nieznana). Objawy zespołu DRESS obejmują: wysypkę skórną, gorączkę, obrzęk węzłów chłonnych i zwiększenie liczby eozynofilów (rodzaju białych krwinek) - czerwona łuskowata wysypka ze zgrubieniami pod skórą i pęcherzami, umiejscowiona przeważnie w fałdach skórnych, na tułowiu i kończynach górnych, z gorączką występującą na początku leczenia (ostra uogólniona osutka krostkowa). Jeśli takie objawy wystąpią, należy przerwać przyjmowanie leku i niezwłocznie zwrócić się o pomoc medyczną. Patrz także punkt 2.
Inne możliwe działania niepożądane: Często (mogą występować rzadziej niż u 1 na 10 osób): - dolegliwości żołądkowo-jelitowe, takie jak ból brzucha, zgaga, niestrawność, nudności, wymioty, wzdęcia i zaparcia, biegunka, niewielka utrata krwi z przewodu pokarmowego, która w wyjątkowych przypadkach może powodować niedokrwistość - zwiększona aktywność aminotransferazy alaninowej, zwiększona aktywność gamma- glutamylotransferazy i nieprawidłowe wyniki testów czynności wątroby po podaniu paracetamolu - obrzęk i zatrzymanie płynów, obrzęk kostek lub nóg (obrzęk); zatrzymanie płynów na ogół szybko reaguje na przerwanie leczenia skojarzonego - podwyższone stężenie kreatyniny i mocznika we krwi
Niezbyt często (mogą występować rzadziej niż u 1 na 100 osób) - zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, takie jak ból głowy, zawroty głowy, bezsenność, pobudzenie, drażliwość lub zmęczenie - pokrzywka, swędzenie
- niemożność całkowitego opróżnienia pęcherza (zatrzymanie moczu) - zagęszczony śluz dróg oddechowych - wysypka różnych rodzajów - wrzody przewodu pokarmowego, potencjalnie z krwawieniem i perforacją lub krwawieniem z przewodu pokarmowego, nasilenie stanu zapalnego okrężnicy (zapalenie okrężnicy) i przewodu pokarmowego (choroba Crohna), wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, zapalenie żołądka - zmniejszenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu, zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej, zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi, zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej we krwi, zwiększenie liczby płytek krwi (komórek krzepnięcia krwi)
Rzadko (mogą występować rzadziej niż u 1 na 1000 osób) - zaburzenia snów - uszkodzenie tkanki nerkowej (szczególnie przy długotrwałym stosowaniu) - wysokie stężenie kwasu moczowego we krwi (hiperurykemia) - nieprawidłowe czucie skóry (mrowienie, mrowienie i kłucie)
Bardzo rzadko (mogą występować rzadziej niż u 1 na 10 000 osób) - zaburzenia krwiotworzenia (agranulocytoza, niedokrwistość, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość hemolityczna, leukopenia, neutropenia, pancytopenia i małopłytkowość). Pierwsze objawy to: gorączka, ból gardła, powierzchowne owrzodzenia jamy ustnej, objawy grypopodobne, silne wyczerpanie, niewyjaśnione krwawienie, siniaki i krwawienia z nosa - zapalenie nerwu wzrokowego i senność, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u pacjentów z istniejącymi chorobami (takimi jak toczeń rumieniowaty układowy i mieszana choroba tkanki łącznej), objawy obejmują sztywność karku, ból głowy, nudności, wymioty, gorączkę lub zaburzenia świadomości - zaburzenia widzenia; w takim przypadku należy zaprzestać stosowania Kivenul i udać się do lekarza - utrata słuchu, dzwonienie w uszach, uczucie wirowania (zawroty głowy), splątanie, reakcje psychotyczne, omamy, depresja - zmęczenie, ogólne złe samopoczucie - zwiększona potliwość, wrażliwość na światło, złuszczające dermatozy - czerwona plamista wysypka na skórze (plamica) - wypadanie włosów - wysokie ciśnienie krwi, zapalenie naczyń - zapalenie przełyku, zapalenie trzustki, powstawanie przeponowych struktur jelitowych - problemy z wątrobą, dysfunkcja, uszkodzenie wątroby (szczególnie przy długotrwałym stosowaniu), niewydolność wątroby, ostre zapalenie wątroby, zażółcenie skóry i (lub) białek oczu, zwane również żółtaczką; w przedawkowaniu paracetamol może powodować ostrą niewydolność wątroby, zaburzenia czynności wątroby, martwicę wątroby i uszkodzenie wątroby - nefrotoksyczność w różnych postaciach, w tym śródmiąższowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy oraz ostra i przewlekła niewydolność nerek - szybkie lub nieregularne bicie serca, zwane także kołataniem serca, tachykardia, arytmia i inne zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca (powodująca duszność, obrzęk), zawał mięśnia sercowego
Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) - nadwrażliwość skóry na światło
Stosowanie leków takich jak Kivenul może być związane z niewielkim wzrostem ryzyka ataku serca (zawału serca) lub udaru (patrz punkt 2).
Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie możliwe objawy niepożądane niewymienione w tej ulotce, należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa
tel.: + 48 22 49 21 301/faks: + 48 22 49 21 309/strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można również zgłaszać podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.

5. Jak przechowywać lek Kivenul

Lek należy przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci.
Nie stosować tego leku po upływie terminu ważności zamieszczonego na pudełku tekturowym i blistrze po: „EXP”. Termin ważności oznacza ostatni dzień podanego miesiąca.
Brak specjalnych zaleceń dotyczących przechowywania.
Leków nie należy wyrzucać do kanalizacji ani domowych pojemników na odpadki. Należy zapytać farmaceutę, jak usunąć leki, których się już nie używa. Takie postępowanie pomoże chronić środowisko.

6. Zawartość opakowania i inne informacje

Co zawiera lek Kivenul - Substancjami czynnymi leku są ibuprofen i paracetamol. Każda tabletka powlekana zawiera - Pozostałe składniki to: skrobia kukurydziana, krospowidon (typ A), krzemionka koloidalna bezwodna, powidon K-30, skrobia żelowana kukurydziana, talk i kwas stearynowy (50).

Jak wygląda lek Kivenul i co zawiera opakowanie Kivenul to białe lub prawie białe, owalne tabletki powlekane o wymiarach 19,7 mm x 9,2 mm.
Tabletki powlekane pakowane są w blistry z folii PVC/PVDC/Aluminium i umieszczane w tekturowym pudełku.
Wielkość opakowań: Blistry:20 tabletek powlekanych. Blistry jednodawkowe: 20 x 1 tabletka powlekana.
Podmiot odpowiedzialny Sandoz GmbH Biochemiestrasse 10
Wytwórca Rontis Hellas Medical And Pharmaceutical Products S.A. PO Box 3012 Larisa Industrial Area Grecja
Lek d.d. Verovškova Ulica 57 Słowenia
Ten lek jest dopuszczony do obrotu w krajach członkowskich Europejskiego Obszaru
Gospodarczego pod następującymi nazwami: Polska Kivenul Portugalia Ibuprofeno + Paracetamol Sandoz
W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji na temat leku należy zwrócić się do miejscowego przedstawiciela podmiotu odpowiedzialnego: Sandoz Polska Sp. z o.o. ul. Domaniewska 50 C 02-672 Warszawa tel. 22 209 70 00
Data ostatniej aktualizacji ulotki: 12/2022

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO

Kivenul, 200 mg + 500 mg, tabletki powlekane

2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY

Każda tabletka powlekana zawiera 200 mg ibuprofenu (Ibuprofenum) i 500 mg paracetamolu (Paracetamolum).
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA

Tabletka powlekana (tabletka)
Białe do prawie białych, owalne tabletki powlekane o wymiarach 19,7 mm x 9,2 mm.

4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE

4.1 Wskazania do stosowania

Krótkotrwałe leczenie objawowe lekkiego do umiarkowanego bólu. Kivenul jest szczególnie odpowiedni w leczeniu bólu, który nie ustąpił po zastosowaniu ibuprofenu lub paracetamolu osobno.
Produkt leczniczy Kivenul jest przeznaczony dla osób dorosłych w wieku powyżej 18 lat.

4.2 Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie Tylko do krótkotrwałego stosowania (nie dłużej niż przez 3 dni).
Należy skonsultować się z lekarzem, jeśli objawy utrzymują się lub nasilają, lub jeśli konieczne jest stosowanie produktu leczniczego przez okres dłuższy niż 3 dni. Ten produkt leczniczy jest przeznaczony wyłącznie do krótkotrwałego stosowania i nie zaleca się jego stosowania dłużej niż przez 3 dni.
Przyjmowanie produktu leczniczego w najmniejszej dawce skutecznej przez najkrótszy okres konieczny do łagodzenia objawów zmniejsza ryzyko działań niepożądanych (patrz punkt 4.4).
Dorośli Jedna tabletka do 3 razy na dobę. Należy zachować co najmniej 6-godzinną przerwę pomiędzy kolejnymi dawkami.
Jeśli pojedyncze dawki w postaci 1 tabletki nie spowodowały ustąpienia objawów, można przyjąć maksymalnie 2 tabletki do trzech razy na dobę. Należy zachować co najmniej 6-godzinną przerwę pomiędzy kolejnymi dawkami.
Maksymalna dawka wynosi 6 tabletek (1200 mg ibuprofenu, 3000 mg paracetamolu) w ciągu 24 godzin.
Osoby w podeszłym wieku Nie jest wymagana żadna szczególna modyfikacja dawki (patrz punkt 4.4).
U osób w podeszłym wieku występuje zwiększone ryzyko ciężkich działań niepożądanych. Jeżeli zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) uważa się za konieczne, należy stosować najmniejszą dawkę skuteczną przez możliwie najkrótszy czas. Podczas stosowania NLPZ należy regularnie kontrolować, czy u pacjenta nie występuje krwawienie z przewodu pokarmowego.
Dzieci i młodzież Nie stosować u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.
Zaburzenia czynności nerek U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (wskaźnik przesączania kłębuszkowego 10-50 mL/minutę), pojedyncza dawka nie powinna przekraczać 500 mg paracetamolu (1 tabletka), a przerwa pomiędzy pojedynczymi dawkami powinna wynosić co najmniej 6 godzin. Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, patrz punkt 4.3.
Zaburzenia czynności wątroby U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub zespołem Gilberta należy zmniejszyć dawkę lub wydłużyć przerwy pomiędzy dawkami. Dobowa dawka nie powinna przekraczać 2 g paracetamolu (4 tabletki). Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, patrz punkt 4.3.
Dobowa dawka paracetamolu nie powinna przekraczać 2 g (4 tabletki) także w następujących sytuacjach klinicznych: - dorośli o masie ciała poniżej 50 kg - przewlekła choroba alkoholowa - odwodnienie - przewlekłe niedożywienie
Sposób podawania Podanie doustne. Tabletki należy popijać wodą. Produkt leczniczy Kivenul należy przyjmować z posiłkiem, aby zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych.

4.3 Przeciwwskazania

Ten produkt leczniczy jest przeciwwskazany: - u pacjentów z nadwrażliwością na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1; - u pacjentów z występującymi w przeszłości reakcjami nadwrażliwości (np. skurcz oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy, napad astmy, zapalenie błony śluzowej nosa lub pokrzywka) wywołanymi podaniem kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ); - u pacjentów z czynną lub występującą w przeszłości, nawracającą chorobą wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy i (lub) krwotokiem z przewodu pokarmowego (co najmniej 2 odrębne przypadki potwierdzonego owrzodzenia lub krwawienia); - u pacjentów z występującym w przeszłości krwawieniem z przewodu pokarmowego lub perforacją, związanymi z leczeniem NLPZ; - u pacjentów z krwawieniami z naczyń mózgowych lub innymi czynnymi krwawieniami; - u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub ciężką niewydolnością serca (klasa IV wg NYHA), patrz punkt 4.4; - u pacjentów z niewyjaśnionymi zaburzeniami hematopoezy; - u pacjentów z ciężkim odwodnieniem (wywołanym przez wymioty, biegunkę lub niedostateczną podaż płynów); - w przypadku jednoczesnego stosowania z innymi produktami leczniczymi zawierającymi paracetamol – zwiększone ryzyko ciężkich działań niepożądanych (patrz punkt 4.5); - w ostatnim trymestrze ciąży, ze względu na ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego u płodu z możliwością wystąpienia nadciśnienia płucnego (patrz punkt 4.6). - u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Ibuprofen Ryzyko działań niepożądanych można zmniejszyć, przyjmując produkt leczniczy w najmniejszej dawce skutecznej przez najkrótszy okres konieczny do łagodzenia objawów (patrz punkt 4.2 oraz niżej: ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego).
Ten produkt leczniczy jest przeznaczony do krótkotrwałego stosowania i nie zaleca się stosowania go dłużej niż przez 3 dni.
Jednoczesne stosowanie z NLPZ, w tym wybiórczymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, zwiększa ryzyko działań niepożądanych (patrz punkt 4.5) i należy tego unikać.
Osoby w podeszłym wieku U osób w podeszłym wieku zwiększa się częstość działań niepożądanych związanych ze stosowaniem NLPZ, szczególnie krwawień z przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą zakończyć się zgonem (patrz punkt 4.2).
Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z określonymi stanami: - wrodzone zaburzenia metabolizmu porfiryn (np. ostra porfiria przerywana) - odwodnienie - bezpośrednio po dużym zabiegu chirurgicznym
Ciężkie ostre reakcje nadwrażliwości (np. wstrząs anafilaktyczny) obserwowano bardzo rzadko. Należy przerwać leczenie po wystąpieniu pierwszych oznak reakcji nadwrażliwości po przyjęciu/podaniu ibuprofenu. Fachowy personel musi włączyć odpowiednie działania medyczne zgodnie z objawami.
U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa, obrzękiem śluzówki nosa (np. polipy nosa), przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych (zwłaszcza jeśli jest to związane z objawami przypominającymi alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa), reakcje na NLPZ, takie jak zaostrzenie astmy (tzw. nietolerancja na leki przeciwbólowe i (lub) astma wywołana lekami przeciwbólowymi), obrzęk Quincke’go lub pokrzywka, występują częściej niż u innych pacjentów. Należy zachować szczególną ostrożność u tych pacjentów (gotowość do udzielenia pomocy). Dotyczy to również pacjentów uczulonych na inne substancje, np. z reakcjami skórnymi, świądem lub pokrzywką.
Podczas stosowania NLPZ działania niepożądane związane z substancją czynną, szczególnie te, które dotyczą przewodu pokarmowego lub ośrodkowego układu nerwowego, mogą być szczególnie zwiększone w wyniku jednoczesnego spożywania alkoholu.
Zaburzenia oddychania Informowano, że u pacjentów z występującą aktualnie lub w przeszłości astmą oskrzelową lub alergią leki z grupy NLPZ wywoływały skurcz oskrzeli.
Zaburzenia sercowo-naczyniowe, zaburzenia czynności nerek i wątroby Podanie leków z grupy NLPZ może powodować zależne od dawki zmniejszenie wytwarzania prostaglandyn i wywołać zaburzenia czynności nerek. W grupie zwiększonego ryzyka takich reakcji znajdują się pacjenci z zaburzeniami czynności nerek, zaburzeniami czynności serca, zaburzeniami czynności wątroby, pacjenci przyjmujący leki moczopędne oraz pacjenci w podeszłym wieku. U tych pacjentów należy kontrolować czynność nerek (patrz punkt 4.3). Leczenie należy przerwać u pacjentów, u których rozwija się ciężka niewydolność nerek (patrz punkt 4.3).
Zdarzenia sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe W związku ze stosowaniem NLPZ zgłaszano zatrzymywanie płynów i występowanie obrzęków, dlatego pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i (lub) łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca w wywiadzie należy odpowiednio obserwować i wydawać odpowiednie zalecenia.
Dane z badań klinicznych wskazują, że stosowanie ibuprofenu, szczególnie w dużych dawkach (2400 mg/dobę), może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka tętniczych zdarzeń zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru). W ujęciu ogólnym, badania epidemiologiczne nie wskazują, że stosowanie ibuprofenu w małej dawce (np. ≤1200 mg/dobę) jest związane ze zwiększonym ryzykiem tętniczych incydentów zakrzepowych.
Leczenie ibuprofenem należy stosować wyłącznie po starannym rozważeniu w przypadku pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, zastoinową niewydolnością serca (klasy II-III wg NYHA), rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, chorobą naczyń obwodowych i (lub) chorobą naczyń mózgowych, przy czym należy unikać stosowania dużych dawek (2400 mg/dobę).
Należy starannie rozważyć rozpoczęcie długotrwałego leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu), zwłaszcza jeśli wymagane jest stosowanie dużych dawek ibuprofenu (2400 mg/dobę).
Krwawienie z przewodu pokarmowego, owrzodzenie i perforacja W przypadku wszystkich NLPZ opisywano występowanie krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji, mogące zakończyć się zgonem, które występowały w dowolnym momencie leczenia, również bez objawów zwiastunowych lub ciężkich zdarzeń dotyczących przewodu pokarmowego w wywiadzie.
Ryzyko krwawienia, owrzodzenia lub perforacji w obrębie przewodu pokarmowego jest większe podczas stosowania większych dawek NLPZ, u pacjentów z przebytą chorobą wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy, zwłaszcza powikłaną krwawieniem lub perforacją (patrz punkt 4.3), a także u pacjentów w podeszłym wieku. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej dostępnej dawki. U tych pacjentów, a także u pacjentów, u których konieczne jest jednoczesne stosowanie kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach lub innych leków potencjalnie zwiększających ryzyko powikłań dotyczących przewodu pokarmowego, należy rozważyć jednoczesne podawanie leków o działaniu ochronnym, np. mizoprostolu lub inhibitorów pompy protonowej (patrz poniżej oraz punkt 4.5).
Pacjenci z powikłaniami ze strony przewodu pokarmowego w wywiadzie, zwłaszcza pacjenci w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy dotyczące jamy brzusznej (zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego), szczególnie w początkowym okresie leczenia.
Należy zachować ostrożność, stosując produkt leczniczy u pacjentów przyjmujących jednocześnie inne leki, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak doustne kortykosteroidy, leki przeciwzakrzepowe (takie jak warfaryna), selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub leki przeciwpłytkowe, takie jak kwas acetylosalicylowy (patrz punkt 4.5).
Jeśli u pacjentów stosujących produkty lecznicze zawierające ibuprofen wystąpi krwawienie z przewodu pokarmowego lub owrzodzenie, leczenie należy przerwać.
Leki z grupy NLPZ należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, chorobą Leśniowskiego-Crohna) ze względu na możliwość zaostrzenia przebiegu choroby (patrz punkt 4.8).
Toczeń rumieniowaty układowy i mieszana choroba tkanki łącznej U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (ang. systemic lupus erythematosus, SLE) i mieszaną chorobą tkanki łącznej może wystąpić zwiększone ryzyko rozwoju jałowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (patrz punkt 4.8).
Ciężkie reakcje skórne Ciężkie reakcje skórne (niektóre z możliwym skutkiem śmiertelnym), w tym złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, były bardzo rzadko opisywane w związku z zastosowaniem NLPZ (patrz punkt 4.8). Ryzyko takich reakcji jest prawdopodobnie największe w początkowym okresie leczenia – w większości przypadków pojawiały się one w pierwszym miesiącu leczenia. Zgłaszano przypadki ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP) związane ze stosowaniem produktów leczniczych zawierających ibuprofen. Po wystąpieniu pierwszych oznak wysypki, zmian w obrębie błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości należy zaprzestać stosowania tego produktu leczniczego. Wyjątkowo, przyczyną ciężkich zakaźnych powikłań dotyczących skóry i tkanek miękkich może być ospa wietrzna (varicella). Dotychczas, nie można wykluczyć udziału NLPZ w zaostrzeniu tych zakażeń. Dlatego zaleca się unikanie stosowania ibuprofenu w przypadku ospy wietrznej.
Zaburzenia płodności u kobiet Patrz punkt 4.6.
Maskowanie objawów zakażenia podstawowego Ibuprofen może maskować objawy zakażenia, co może prowadzić do opóźnionego rozpoczęcia stosowania właściwego leczenia, a przez to pogarszać skutki zakażenia. Zjawisko to zaobserwowano w przypadku pozaszpitalnego bakteryjnego zapalenia płuc i powikłań bakteryjnych ospy wietrznej. Jeśli ibuprofen stosowany jest z powodu bólu związanego z zakażeniem, zaleca się kontrolowanie przebiegu zakażenia. W warunkach pozaszpitalnych pacjent powinien skonsultować się z lekarzem, jeśli objawy utrzymują się lub nasilają.
Zaburzenia krzepnięcia Ibuprofen może czasowo hamować agregację płytek krwi (agregację trombocytów). Dlatego też należy uważnie obserwować pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia.
Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków Długotrwałe stosowanie jakichkolwiek leków przeciwbólowych z powodu bólów głowy może je nasilać. W przypadku podejrzenia lub pewności, że taka sytuacja ma miejsce, pacjent powinien zasięgnąć porady lekarskiej i przerwać stosowanie produktu leczniczego. Pacjentów, których często lub codziennie boli głowa pomimo (lub z powodu) regularnego przyjmowania leków przeciwbólowych należy podejrzewać o bóle głowy spowodowane nadużywaniem leków.
Inne uwagi Ogólnie, nałogowe przyjmowanie leków przeciwbólowych, zwłaszcza w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbólowymi, może spowodować trwałe uszkodzenie nerek i ryzyko niewydolności nerek (nefropatia analgetyczna). Ryzyko to może się zwiększyć w trakcie wysiłku fizycznego z towarzyszącą utratą soli i odwodnieniem. Z tego powodu należy unikać takiego postępowania.
Paracetamol Należy zachować ostrożność, jeśli paracetamol jest stosowany u pacjentów z: - zaburzeniami czynności nerek - zaburzeniami czynności wątroby - zespołem Gilberta - ostrym zapaleniem wątroby - niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej - niedokrwistością hemolityczną - nadużywaniem alkoholu/przewlekłą chorobą alkoholową - przewlekłym niedożywieniem, niskim wskaźnikiem masy ciała, jadłowstrętem - odwodnieniem - jednocześnie stosowanymi produktami leczniczymi, które wpływają na czynność wątroby (patrz punkt 4.5).
W przypadku przedawkowania występuje zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby. Ryzyko przedawkowania paracetamolu jest większe u pacjentów z poalkoholową chorobą wątroby bez marskości. W razie przedawkowania należy natychmiast zasięgnąć porady medycznej, nawet jeśli pacjent czuje się dobrze, ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia opóźnionego, ciężkiego uszkodzenia wątroby. W przypadku przewlekłej choroby alkoholowej należy zachować ostrożność (patrz także punkt 4.2). Podczas leczenia paracetamolem nie należy spożywać alkoholu.
Pacjentów należy ostrzec, aby nie stosowali jednocześnie innych produktów zawierających paracetamol ze względu na ryzyko uszkodzenia wątroby w przypadku przedawkowania (patrz punkty

4.3 i 4.9).

Pojedyncze podanie wielokrotności maksymalnej dawki dobowej paracetamolu może poważnie uszkodzić wątrobę. W takich przypadkach utrata przytomności nie występuje. Jednak w przypadku przedawkowania należy niezwłocznie zwrócić się o pomoc medyczną, nawet jeśli pacjent czuje się dobrze, ze względu na ryzyko poważnego, opóźnionego i nieodwracalnego uszkodzenia wątroby (patrz punkt 4.9).
Podstawowe choroby wątroby zwiększają ryzyko uszkodzenia wątroby związanego z paracetamolem. Pacjenci, u których wystąpiły zaburzenia czynności wątroby lub nerek, powinni zasięgnąć porady lekarza przed zastosowaniem tego produktu leczniczego. Zaleca się zmniejszenie dawki u pacjentów wykazujących objawy pogorszenia czynności wątroby. Leczenie należy przerwać u pacjentów, u których rozwinie się ciężka niewydolność wątroby (patrz punkt 4.3).
Stosowanie paracetamolu u pacjentów z niedoborem glutationu może zwiększyć ryzyko kwasicy metabolicznej (patrz punkt 4.9).
Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu i flukloksacyliny, ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA, ang. high anion gap metabolic acidosis), szczególnie u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, posocznicą, niedożywieniem i innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), a także u pacjentów stosujących maksymalne dawki dobowe paracetamolu. Zaleca się ścisłą obserwację pacjenta, w tym wykonywanie badań wykrywających 5-oksoprolinę w moczu.
Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych Paracetamol może mieć wpływ na oznaczanie stężenia kwasu moczowego w surowicy wykorzystujące kwas fosforowolframowy oraz stężenie glukozy we krwi przy użyciu peroksydazy i oksydazy glukozowej.
Badania moczu Paracetamol w dawkach terapeutycznych może wpływać na oznaczenie kwasu 5- hydroksyindolooctowego (5-HIAA) w moczu powodując wyniki fałszywie dodatnie. Fałszywe oznaczenia można wyeliminować poprzez unikanie przyjmowania paracetamolu kilka godzin przed i w trakcie zbierania próbki moczu.

4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Ten produkt leczniczy (podobnie jak wszystkie inne produkty lecznicze zawierające paracetamol) jest przeciwwskazany do stosowania jednocześnie z innymi produktami leczniczymi zawierającymi paracetamol - zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych (patrz punkt 4.3).
Jeśli lekarz nie zalecił inaczej, ten produkt leczniczy nie powinien być stosowany z innymi produktami leczniczymi zawierającymi ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, salicylany lub z jakimikolwiek innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), ponieważ mogą one zwiększyć ryzyko działań niepożądanych.
Ten produkt leczniczy (podobnie jak wszystkie inne produkty lecznicze zawierające ibuprofen i NLPZ) powinien być stosowany z zachowaniem ostrożności w skojarzeniu z: • lekami przeciwzakrzepowymi: NLPZ mogą nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych, np. warfaryny (patrz punkt 4.4). • lekami przeciwnadciśnieniowymi (inhibitorami ACE, beta-adrenolitykami i antagonistami receptora angiotensyny II) oraz lekami moczopędnymi: NLPZ mogą osłabiać ich działanie. U niektórych pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (np. pacjentów odwodnionych lub pacjentów w podeszłym wieku z zaburzoną czynnością nerek) jednoczesne stosowanie inhibitora ACE, beta- adrenolityka lub antagonisty receptora angiotensyny II i leków, które hamują cyklooksygenazę, może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek, w tym wystąpienia ostrej niewydolności nerek, która zwykle jest odwracalna. Dlatego należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu tych produktów leczniczych, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjenci powinni być odpowiednio nawodnieni i należy rozważyć monitorowanie czynności nerek po rozpoczęciu leczenia skojarzonego i okresowo w dalszych etapach terapii. Leki moczopędne mogą zwiększać ryzyko nefrotoksycznego działania NLPZ. Jednoczesne podawanie ibuprofenu i leków moczopędnych oszczędzających potas może prowadzić do hiperkalemii (zaleca się sprawdzenie stężenia potasu w surowicy). • lekami przeciwpłytkowymi i wybiórczymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI): zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego (patrz punkt 4.4). • kwasem acetylosalicylowym: Jednoczesne podawanie ibuprofenu i kwasu acetylosalicylowego na ogół nie jest zalecane ze względu na ryzyko nasilonych działań niepożądanych. Dane doświadczalne wskazują, że ibuprofen może kompetycyjnie hamować działanie małych dawek jednocześnie stosowanego kwasu acetylosalicylowego polegające na hamowaniu agregacji płytek krwi. Pomimo braku pewności, czy dane te można ekstrapolować na sytuacje kliniczne, nie można wykluczyć, że regularne, długotrwałe stosowanie ibuprofenu może ograniczać działanie kardioprotekcyjne małych dawek kwasu acetylosalicylowego. Uważa się, że sporadyczne przyjmowanie ibuprofenu nie ma istotnego znaczenia klinicznego (patrz punkt 5.1). • glikozydami nasercowymi: NLPZ mogą nasilać objawy niewydolności serca, zmniejszać przesączanie kłębuszkowe (GFR) i zwiększać stężenie glikozydów w osoczu. Jednoczesne stosowanie ibuprofenu z digoksyną może zwiększać stężenie digoksyny w surowicy. Kontrola poziomu digoksyny w surowicy z reguły nie jest wymagana przy prawidłowym stosowaniu (maksymalnie przez 3 dni). • kolestyraminą: jednoczesne stosowanie ibuprofenu i kolestyraminy może zmniejszać wchłanianie ibuprofenu w przewodzie pokarmowym. Znaczenie kliniczne nie jest jednak znane. • cyklosporyną: zwiększone ryzyko nefrotoksyczności. • kortykosteroidami: zwiększone ryzyko owrzodzenia przewodu pokarmowego lub krwawienia (patrz punkt 4.4) • lekami moczopędnymi: zmniejszenie działania moczopędnego. Leki moczopędne mogą zwiększać ryzyko nefrotoksycznego działania NLPZ. • litem: zmniejszona eliminacja litu. Kontrola poziomu litu w surowicy z reguły nie jest wymagana przy prawidłowym stosowaniu (maksymalnie przez 3 dni). • metotreksatem: Istnieją dowody na potencjalny wzrost stężenia metotreksatu w osoczu. Podawanie ibuprofenu w ciągu 24 godzin przed lub po podaniu metotreksatu może prowadzić do zwiększenia stężenia metotreksatu i zwiększenia jego toksycznego działania. • mifeprystonem: nie należy stosować leków z grupy NLPZ przez 8-12 dni po przyjęciu mifeprystonu, gdyż NLPZ mogą osłabiać jego działanie. • fenytoiną: Jednoczesne stosowanie ibuprofenu z fenytoiną może zwiększać stężenie fenytoiny w surowicy. Kontrola poziomu fenytoiny w surowicy z reguły nie jest wymagana przy prawidłowym stosowaniu (maksymalnie przez 3 dni). • antybiotykami z grupy chinolonów: dane z badań na zwierzętach wskazują, że NLPZ mogą zwiększać ryzyko drgawek związane ze stosowaniem antybiotyków z grupy chinolonów. Pacjenci przyjmujący NLPZ i chinolony mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia drgawek. • pochodne sulfonylomocznika: Badania kliniczne wykazały interakcje między NLPZ a lekami przeciwcukrzycowymi (pochodnymi sulfonylomocznika). Rzadkie przypadki hipoglikemii zgłaszano u pacjentów, którym jednocześnie podawano pochodną sulfonylomocznika i ibuprofen. Zaleca się sprawdzenie stężenia glukozy we krwi jako środek ostrożności podczas jednoczesnego przyjmowania. • takrolimusem: możliwe zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności w przypadku stosowania leków z grupy NLPZ z takrolimusem. • zydowudyną: możliwe zwiększenie ryzyka toksyczności hematologicznej w przypadku jednoczesnego stosowania leków z grupy NLPZ z zydowudyną. Istnieją dowody na zwiększone ryzyko krwawienia do stawu oraz powstawania krwiaków u pacjentów z hemofilią zakażonych HIV, leczonych jednocześnie zydowudyną i ibuprofenem. • aminoglikozydami: NLPZ mogą zmniejszać wydalanie aminoglikozydów. • probenecydem i sulfinpirazonem: Produkty lecznicze zawierające probenecyd lub sulfinpirazon mogą opóźniać wydalanie ibuprofenu. • inhibitorami CYP2C9: Jednoczesne podawanie ibuprofenu z inhibitorami CYP2C9 może zwiększać ekspozycję na ibuprofen (substrat CYP2C9). W badaniu z worykonazolem i flukonazolem (inhibitorami CYP2C9) wykazano zwiększoną ekspozycję na (S)-(+)-ibuprofen o około 80 do 100%. Należy rozważyć zmniejszenie dawki ibuprofenu w przypadku równoczesnego podawania inhibitorów CYP2C9, szczególnie w przypadku podawania dużych dawek ibuprofenu z worykonazolem lub flukonazolem. • ekstraktami ziołowymi: miłorząb japoński może nasilać ryzyko krwawienia podczas stosowania NLPZ.
Ten produkt leczniczy (podobnie jak wszystkie inne produkty lecznicze zawierające paracetamol) powinien być stosowany z ostrożnością w skojarzeniu z: • chloramfenikolem: zwiększone stężenie chloramfenikolu w osoczu • kolestyraminą: zmniejszenie przez kolestyraminę szybkości wchłaniania paracetamolu. Z tego względu, jeśli wymagane jest maksymalne działanie przeciwbólowe, kolestyraminy nie należy przyjmować w ciągu godziny od przyjęcia tego produktu leczniczego. • substancjami czynnymi wzmagającymi opróżniania żołądka, m.in. metoklopramidem i domperydonem: Wchłanianie paracetamolu jest zwiększone. Substancjami czynnymi zmniejszającymi opróżniania żołądka: Wchłanianie paracetamolu może być zmniejszone przez substancje czynne, które zmniejszają opróżnianie żołądka, np. propantelina, leki przeciwdepresyjne o właściwościach antycholinergicznych oraz narkotyczne leki przeciwbólowe. • warfaryną/lekami przeciwzakrzepowymi: długotrwałe, regularne stosowanie paracetamolu może nasilać przeciwzakrzepowe działanie warfaryny i innych kumaryn, a tym samym zwiększać ryzyko krwawienia; sporadyczne stosowanie nie ma istotnego znaczenia klinicznego. • zydowudyną: zwiększone ryzyko neutropenii. Dlatego paracetamol i zydowudynę należy podawać jednocześnie wyłącznie na zalecenie lekarza. • probenecydem: koniugacja paracetamolu z kwasem glukuronowym jest zahamowana, co prowadzi do zmniejszenia klirensu paracetamolu o około 50%. U pacjentów przyjmujących jednocześnie probenecyd należy rozważyć zmniejszenie dawki paracetamolu. • substancjami hepatotoksycznymi (patrz punt 4.4) lub produktami leczniczymi, które indukują aktywność mikrosomalnych enzymów wątrobowych (patrz punkt 4.9): Hepatotoksyczne działanie paracetamolu może być wzmocnione w wyniku jednoczesnego stosowania produktów leczniczych, które wpływają na wątrobę, takich jak barbiturany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i alkohol. • U pacjentów otrzymujących izoniazyd w monoterapii lub z innymi produktami leczniczymi przeciw gruźlicy zgłaszano ciężką hepatotoksyczność po zastosowaniu paracetamolu w dawkach terapeutycznych lub po umiarkowanym przedawkowaniu. • flukloksacyliną: Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu i flukloksacyliny, ponieważ może to się wiązać z rozwojem kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz punkt 4.4).

4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża Nie ma doświadczenia dotyczącego stosowania ibuprofenu z paracetamolem w tabletkach powlekanych o mocy 200 mg + 500 mg u kobiet w ciąży.
Dane związane z obecnością ibuprofenu: Hamowanie syntezy prostaglandyn może niekorzystnie wpływać na przebieg ciąży i (lub) rozwój zarodka lub płodu. Dane z badań epidemiologicznych wskazują na zwiększone ryzyko poronienia, wad rozwojowych serca i wytrzewienia jelit po zastosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn we wczesnym okresie ciąży. Bezwzględne ryzyko wad rozwojowych układu sercowo-naczyniowego zwiększyło się z poniżej 1% do około 1,5%. Uważa się, że ryzyko to zwiększa się wraz z dawką i czasem trwania leczenia. U zwierząt wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia przed- i poimplantacyjnej utraty zarodków oraz do obumierania zarodka lub płodu. U zwierząt otrzymujących inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy dodatkowo odnotowano zwiększoną częstość występowania różnych wad rozwojowych, w tym wad układu sercowo-naczyniowego. Od 20. tygodnia ciąży stosowanie ibuprofenu może powodować małowodzie (ang. oligohydramnios) wynikające z zaburzeń czynności nerek płodu. Może to wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po jego przerwaniu. Ponadto odnotowano przypadki zwężenia przewodu tętniczego w następstwie leczenia w drugim trymestrze, z których większość ustąpiła po zaprzestaniu leczenia. Dlatego w I i II trymestrze ciąży, nie należy stosować ibuprofenu jeśli nie jest to bezwzględnie konieczne. Jeśli ibuprofen stosowany jest u kobiet usiłujących zajść w ciążę lub u kobiet w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, należy podawać możliwie najmniejszą dawkę przez możliwie najkrótszy czas. Należy rozważyć monitorowanie przedporodowe w kierunku małowodzia i zwężenia przewodu tętniczego po narażeniu na ibuprofen przez kilka dni począwszy od 20 tygodnia ciąży. Ibuprofen należy odstawić w przypadku stwierdzenia małowodzia lub zwężenia przewodu tętniczego.

Wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn stosowane w III trymestrze ciąży mogą narazić płód na: - toksyczne działanie na układ sercowy i oddechowy (przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne); - zaburzenia czynności nerek (patrz wyżej),
• przyjmowane pod koniec ciąży mogą narazić matkę i noworodka na: - wydłużenie czasu krwawienia, działanie przeciwagregacyjne, które może wystąpić nawet po zastosowaniu małych dawek; - zahamowanie skurczów macicy, które prowadzi do opóźnienia lub przedłużenia porodu.
Z tego względu stosowanie produktu Kivenul w III trymestrze ciąży jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).
Dane związane z obecnością paracetamolu: Duża liczba danych dotyczących kobiet w ciąży wskazuje na to, że paracetamol nie wywołuje wad rozwojowych ani nie jest toksyczny dla płodu lub noworodka. Wnioski z badań epidemiologicznych dotyczących rozwoju układu nerwowego u dzieci narażonych na działanie paracetamolu in utero, są niejednoznaczne. Paracetamol można stosować w okresie ciąży, jeżeli jest to klinicznie uzasadnione. Jednak należy wówczas podawać najmniejszą skuteczną dawkę przez jak najkrótszy czas i możliwie najrzadziej.
Karmienie piersią Ibuprofen oraz jego metabolity mogą przenikać w bardzo małych ilościach (0,0008% dawki podanej matce) do mleka kobiecego. Przerwanie karmienia piersią nie jest zwykle konieczne podczas krótkotrwałego stosowania ibuprofenu w zalecanej dawce, ponieważ nie został dotychczas poznany szkodliwy wpływ leku na niemowlę.
Po doustnym podaniu paracetamol przenika do mleka kobiecego w niewielkich ilościach. Na podstawie opublikowanych danych nie ma przeciwwskazań do karmienia piersią. Dlatego paracetamol może być stosowany w okresie karmienia piersią.
Płodność Istnieją ograniczone dowody na to, że leki hamujące cyklooksygenazę i (lub) syntezę prostaglandyn mogą zaburzać płodność kobiet poprzez wpływ na owulację i nie są zalecane u kobiet próbujących zajść w ciążę. Jest to odwracalne po zaprzestaniu leczenia. U kobiet mających trudności z zajściem w ciążę lub będących w trakcie badania niepłodności należy rozważyć odstawienie produktu.

4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Produkt leczniczy Kivenul wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Po przyjęciu leków z grupy NLPZ mogą wystąpić działania niepożądane, takie jak zawroty głowy, senność, zmęczenie i zaburzenia widzenia. Pacjenci, u których wystąpią te objawy, nie powinni prowadzić pojazdów i obsługiwać maszyn.

4.8 Działania niepożądane

Badania kliniczne z zastosowaniem ibuprofenu z paracetamolem nie wykazały żadnych działań niepożądanych innych niż obserwowane po zastosowaniu ibuprofenu lub paracetamolu podawanych osobno.
W przypadku poniższych działań niepożądanych należy wziąć pod uwagę, że są one zależne głównie od dawki i różnią się międzyosobniczo.
Najczęściej obserwowane objawy niepożądane dotyczą układu pokarmowego. Może wystąpić choroba wrzodowa, perforacja lub krwawienie z przewodu pokarmowego, czasem zakończone zgonem, w szczególności u osób w podeszłym wieku (patrz punkt 4.4). Podczas leczenia obserwowano występowanie nudności, wymiotów, biegunki, wzdęć, zaparć, objawów dyspeptycznych, bólu brzucha, smolistych stolców, krwawych wymiotów, wrzodziejącego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, zaostrzenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego oraz choroby Leśniowskiego-Crohna (patrz punkt 4.4). Rzadziej donoszono o wystąpieniu zapalenia błony śluzowej żołądka. Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego jest w szczególny sposób zależne od zakresu dawek oraz od czasu stosowania.
W związku z leczeniem NLPZ zgłaszano występowanie obrzęków, nadciśnienia tętniczego i niewydolności serca.
Z badań klinicznych i epidemiologicznych wynika, że przyjmowanie ibuprofenu, szczególnie w dużych dawkach (2400 mg/dobę), może wiązać się z niewielkim zwiększeniem ryzyka tętniczych zdarzeń zatorowo-zakrzepowych (np. zawału serca lub udaru mózgu) (patrz punkt 4.4).
Tabelaryczny wykaz działań niepożądanych Działania niepożądane związane ze stosowaniem ibuprofenu w monoterapii lub paracetamolu w monoterapii wymieniono poniżej. Uszeregowano je według klasyfikacji układów i narządów oraz częstości. Częstości określono następująco: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości działania niepożądane przedstawiono zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem.
Klasyfikacja układów i narządów Częstość Działania niepożądane Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Bardzo rzadko Zaostrzenie stanu zapalnego związanego z zakażeniem (np. rozwój martwiczego zapalenia powięzi) Ciężkie infekcje skórne i powikłania tkanek miękkich podczas infekcji ospy wietrznej (w wyjątkowych przypadkach) Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo rzadko Zaburzenia układu krwiotwórczego 1
Zaburzenia układu immunologicznego

Zgłaszano reakcje nadwrażliwości. 2
obejmować niespecyficzne reakcje alergiczne oraz anafilaksję. Klasyfikacja układów i narządów Częstość Działania niepożądane Niezbyt często Pokrzywka i świąd
Bardzo rzadko Ciężkie reakcje nadwrażliwości Objawy mogą obejmować: obrzęk twarzy, języka i gardła, duszność, tachykardię, niedociśnienie tętnicze (anafilaksja, obrzęk naczynioruchowy lub ciężki wstrząs)
Zaburzenia psychiczne Bardzo rzadko Splątanie, depresja, reakcje psychotyczne, halucynacje Zaburzenia układu nerwowego Niezbyt często Ból głowy, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, bezsenność, pobudzenie, drażliwość, uczucie zmęczenia Rzadko Parestezje, zaburzenia snu Bardzo rzadko Jałowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 3 , zapalenie nerwu wzrokowego, senność Zaburzenia oka Bardzo rzadko Zaburzenia widzenia. Każdy pacjent z dolegliwościami oka powinien mieć wykonane badanie okulistyczne. Zaburzenia ucha i błędnika Bardzo rzadko Szumy uszne, zawroty głowy pochodzenia obwodowego, utrata słuchu Zaburzenia serca Często Obrzęki Bardzo rzadko Niewydolność serca,
kołatanie serca, zawał mięśnia sercowego
Zaburzenia naczyniowe Bardzo rzadko Nadciśnienie tętnicze, zapalenie naczyń Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Bardzo rzadko Nadwrażliwość układu oddechowego, w tym astma, zaostrzenie astmy, skurcz oskrzeli, duszność 2
Zaburzenia żołądka i jelit Często Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, takie jak ból brzucha, wymioty, biegunka, niestrawność, nudności, wzdęcia, zaparcia, zgaga i niewielka utrata krwi z przewodu pokarmowego, która w wyjątkowych przypadkach może powodować anemię. Niezbyt często Wrzody żołądka i jelit, potencjalnie z krwawieniem i perforacją lub krwotokiem z przewodu pokarmowego, smoliste stolce, krwawe wymioty 4 , wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, zaostrzenie zapalenia okrężnicy i choroby Leśniowskiego- Crohna 5 , zapalenie błony śluzowej żołądka Bardzo rzadko Zapalenie przełyku; zapalenie trzustki; tworzenie się struktur przepuklin jelitowych Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Bardzo rzadko Zaburzenia czynności wątroby, uszkodzenie wątroby, szczególnie w wyniku długotrwałego leczenia, niewydolność wątroby, ostre zapalenie wątroby, żółtaczka 6

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Często Nadmierne pocenie się Niezbyt często Wysypki różnego rodzaju 2
Klasyfikacja układów i narządów Częstość Działania niepożądane Bardzo rzadko Ciężkie reakcje skórne. Reakcje pęcherzowe, w tym zespół Stevensa-Johnsona, rumień wielopostaciowy i toksyczna nekroliza naskórka 2 , złuszczające choroby skóry, plamica, łysienie Częstość nieznana Reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (zespół DRESS). Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP), reakcje nadwrażliwości na światło Zaburzenia nerek i dróg moczowych Rzadko Uszkodzenie miąższu nerek (martwica brodawek) Bardzo rzadko Nefrotoksyczność w różnej postaci, w tym śródmiąższowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, ostra i przewlekła niewydolność nerek Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Bardzo rzadko Wyczerpanie, złe samopoczucie Badania diagnostyczne Często Zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej, Zwiększenie aktywności gamma- glutamylotransferazy, nieprawidłowe wyniki testów czynności wątroby w związku ze stosowaniem paracetamolu. Zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi, zwiększenie stężenia mocznika we krwi. Niezbyt często Zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej, fosfatazy zasadowej, kinazy kreatynowej we krwi, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zwiększenie liczby płytek krwi. Rzadko Zwiększone stężenie kwasu moczowego we krwi
Opis wybranych działań niepożądanych: 1
hemolityczną, leukopenię, neutropenię, pancytopenię i małopłytkowość. Pierwszymi objawami są: gorączka, ból gardła, powierzchowne owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, objawy grypopodobne, znaczne wyczerpanie , niewyjaśnione krwawienia i powstawanie siniaków oraz krwawienie z nosa. Zgłaszano reakcje nadwrażliwości. Mogą one obejmować (a) niespecyficzne reakcje alergiczne i reakcje anafilaktyczne, (b) nadaktywność dróg oddechowych, np. astma, zaostrzenie astmy, skurcz oskrzeli lub duszność, lub (c) różnego rodzaju reakcje skórne, np. świąd, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy i, rzadziej, dermatozy złuszczające i pęcherzowe (w tym toksyczna nekroliza naskórka, zespół Stevensa-Johnsona i rumień wielopostaciowy). Patomechanizm jałowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego lekami nie został w pełni poznany. Dostępne dane dotyczące jałowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych związanego z NLPZ wskazują jednak na reakcję nadwrażliwości (z powodu czasowego związku z przyjmowaniem produktu leczniczego i zniknięciem objawów po zaprzestaniu jego stosowania. Co istotne, podczas leczenia ibuprofenem obserwowano pojedyncze przypadki jałowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi (takimi jak toczeń rumieniowaty układowy i mieszana choroba tkanki łącznej), którym towarzyszyły takie objawy, jak: sztywność karku, ból głowy, nudności, wymioty, gorączka lub dezorientacja (patrz punkt 4.4). 4
Patrz punkt 4.4. 6
wątroby, martwicę wątroby i uszkodzenie wątroby (patrz punkt 4.9).
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181 C, 02-222 Warszawa tel.: +48 22 49 21 301/faks: +48 22 49 21 309/strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można również zgłaszać podmiotowi odpowiedzialnemu.

4.9 Przedawkowanie

Ibuprofen U dzieci jednorazowe przyjęcie dawki powyżej 400 mg/kg mc. ibuprofenu może wywołać objawy przedawkowania. U osób dorosłych zależność efektu od dawki jest mniej wyraźna.
Okres półtrwania ibuprofenu po przedawkowaniu wynosi od 1,5 do 3 godzin.
Objawy Objawy przedawkowania mogą obejmować nudności, wymioty, ból brzucha lub rzadziej biegunkę. Możliwy jest również oczopląs, niewyraźne widzenie, szum w uszach, ból głowy i krwawienie z przewodu pokarmowego. W poważniejszych zatruciach obserwuje się toksyczność w ośrodkowym układzie nerwowym, objawiającą się zawrotami głowy pochodzenia obwodowego i ośrodkowego, sennością, czasami pobudzeniem i dezorientacją lub śpiączką. Sporadycznie występują drgawki. W ciężkim zatruciu może wystąpić kwasica metaboliczna oraz wydłużenie czasu protrombinowego (INR), co prawdopodobnie wynika z wpływu na aktywność czynników krzepnięcia krwi. W przypadku jednoczesnego odwodnienia mogą wystąpić ostre zaburzenia czynności nerek i uszkodzenie wątroby. U osób z astmą oskrzelową możliwe jest zaostrzenie objawów. Postępowanie Należy prowadzić leczenie objawowe i podtrzymujące, obejmujące utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz monitorowanie czynności serca oraz parametrów życiowych do czasu ich ustabilizowania. Jeśli od przyjęcia potencjalnie toksycznej dawki ibuprofenu nie upłynęła 1 godzina, należy rozważyć podanie doustne węgla aktywnego. W przypadku występowania częstych lub przedłużających się drgawek należy podać dożylnie diazepam lub lorazepam. Pacjentom z astmą należy podać leki rozszerzające oskrzela.
Paracetamol U osób dorosłych po przyjęciu 10 g paracetamolu (co odpowiada 20 tabletkom) lub więcej istnieje ryzyko uszkodzenia wątroby. Przyjęcie 5 g paracetamolu (co odpowiada 10 tabletkom) lub więcej może prowadzić do uszkodzenia wątroby, jeśli u pacjenta występuje przynajmniej jeden z następujących czynników ryzyka: a) długotrwałe leczenie karbamazepiną, fenobarbitalem, fenytoiną, prymidonem, ryfampicyną, produktami zawierającymi ziele dziurawca lub innymi produktami leczniczymi indukującymi enzymy wątrobowe; b) regularne nadużywanie alkoholu; c) prawdopodobny niedobór glutationu, np. z powodu zaburzeń odżywiania, mukowiscydozy, zakażenia HIV, głodzenia, wyniszczenia.
Objawy Objawy przedawkowania występują zazwyczaj w ciągu pierwszych 24 godzin i obejmują: bladość, nudności, wymioty, jadłowstręt oraz ból brzucha. Objawy uszkodzenia wątroby mogą się ujawnić po upływie 12 do 48 godzin od przyjęcia leku, gdyż po tym czasie pojawiają się nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby. Mogą wystąpić zaburzenia metabolizmu glukozy oraz kwasica metaboliczna. W ciężkich zatruciach zaburzenia czynności wątroby mogą postępować do encefalopatii, krwotoku, hipoglikemii, obrzęku mózgu i zgonu. Możliwe jest wystąpienie ostrej niewydolności nerek z ostrą martwicą kanalików nerkowych, objawiającej się silnym bólem w okolicy lędźwiowej, krwiomoczem i białkomoczem, nawet w przypadku braku ciężkiego uszkodzenia wątroby. Zgłaszano przypadki zaburzeń rytmu serca i zapalenia trzustki.
Postępowanie Postepowanie przy przedawkowaniu paracetamolu wymaga natychmiastowego leczenia. Pomimo braku istotnych wczesnych objawów pacjenci powinni w trybie pilnym zgłosić się do szpitala w celu uzyskania natychmiastowej pomocy medycznej. Objawy mogą być ograniczone do nudności lub wymiotów i mogą nie odzwierciedlać ciężkości przedawkowania lub ryzyka uszkodzenia narządów. Postepowanie powinno być zgodne z ustalonymi wytycznymi leczenia.
Jeśli od przedawkowania upłynęła nie więcej niż 1 godzina, należy rozważyć podanie węgla aktywnego. Stężenie paracetamolu w osoczu powinno być mierzone po co najmniej 4 godzinach od jego przyjęcia (stężenia mierzone wcześniej są niewiarygodne).
Leczenie N-acetylocysteiną może być zastosowane przed upływem 24 godzin od przyjęcia paracetamolu; jej największe działanie ochronne uzyskuje się do 8 godzin po zażyciu. Po tym czasie skuteczność odtrutki zmniejsza się znacząco.
W razie konieczności N-acetylocysteinę należy podać dożylnie, zgodnie z ustalonym schematem dawkowania. Jeśli u pacjenta nie występują wymioty, odpowiednią alternatywą do zastosowania w odległym miejscu, poza szpitalem, może być doustnie podana metionina.
Postępowanie w przypadku pacjentów z objawami ciężkiej niewydolności wątroby występującymi po czasie dłuższym niż 24 godziny od przedawkowania, powinno być zgodne z ustalonymi wytycznymi.

5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE

5.1 Właściwości farmakodynamiczne

Grupa farmakoterapeutyczna: paracetamol, produkty złożone (bez psycholeptyków) kod ATC: N02BE51
Mechanizm działania Działanie farmakologiczne ibuprofenu i paracetamolu różni się pod względem miejsca oraz mechanizmu działania. Uzupełniające się mechanizmy działania wykazują efekt synergiczny, co skutkuje uzyskaniem większego efektu przeciwbólowego i przeciwgorączkowego niż w przypadku stosowania każdej z substancji czynnych osobno.
Pomimo, że dokładny mechanizm działania przeciwbólowego paracetamolu nie został całkowicie wyjaśniony, wydaje się, że zmniejsza on ból poprzez podniesienie progu bólowego. Możliwy mechanizm działania obejmuje zahamowanie szlaku tlenku azotu, w którym uczestniczą różnego rodzaju receptory neurotransmiterów, w tym N-metylo-D-asparaginian i substancja P. Ibuprofen jest pochodną kwasu propionowego, wykazuje przeciwbólowe, przeciwzapalne oraz przeciwgorączkowe działanie. Działanie leku jako NLPZ wynika z hamującego wpływu na enzym cyklooksygenazę, co prowadzi do zmniejszenia syntezy prostaglandyn.
Działanie farmakodynamiczne Działanie przeciwgorączkowe ibuprofenu wynika z ośrodkowego hamowania prostaglandyn w podwzgórzu. Ibuprofen hamuje w sposób odwracalny agregację płytek krwi. U ludzi ibuprofen zmniejsza ból, obrzęk i gorączkę związane z zapaleniem.
Dane z badań eksperymentalnych wskazują, że ibuprofen może kompetycyjnie hamować wpływ na agregację płytek stosowanego jednocześnie kwasu acetylosalicylowego w małej dawce. W jednym z badań, w którym podawano pojedynczą dawkę ibuprofenu (400 mg) w ciągu 8 godzin przed podaniem dawki kwasu acetylosalicylowego o natychmiastowym uwalnianiu (81 mg) lub 30 minut po jej podaniu, wystąpiło osłabienie wpływu kwasu acetylosalicylowego na powstawanie tromboksanu lub agregację płytek. Pomimo braku pewności, czy można ekstrapolować te dane na sytuacje kliniczne, nie można wykluczyć wpływu regularnego, długotrwałego stosowania ibuprofenu na kardioprotekcyjne działanie kwasu acetylosalicylowego w małej dawce. Uważa się, że w przypadku sporadycznego stosowania ibuprofenu nie jest prawdopodobne żadne klinicznie istotne działanie (patrz punkt 4.5).
Skuteczność i bezpieczeństwo Skuteczność kliniczną połączenia ibuprofenu w dawce 200 mg z paracetamolem w dawce 500 mg badano w bólu ostrym i przewlekłym.
W randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu kontrolowanym placebo, 735 pacjentów z pooperacyjnym bólem zębów leczono ½, 1 lub 2 tabletkami produktu złożonego lub paracetamolem lub ibuprofenem w monoterapii lub placebo.
 Skuteczność pojedynczej dawki oceniano za pomocą SPRID 0-8 (różnica sumy ulgi w bólu i intensywności bólu od 0 do 8 godzin). Wyniki wskazują, że jednorazowa dawka kombinacji w postaci 1 tabletki była bardziej skuteczna niż placebo, 500 i 1000 mg paracetamolu (p<0,0001) i bardziej skuteczna niż placebo, 1000 mg paracetamolu (p<0,0001) i 400 mg ibuprofenu (p=0,0221). Jedna tabletka produktu złożonego była bardziej skuteczna niż ½ tabletki (p=0,0189), ale nie różniła się znacząco od 2 tabletek produktu złożonego.  Skuteczność wielokrotnych dawek produktu złożonego (przyjmowanych w odstępie co najmniej 8 godzin) oceniano jako „liczbę ukończonych 24 godzin z ≤ 1 lekiem ratunkowym” (0, 1, 2, 3 okresy) dawki produktu złożonego (½, 1 i 2 tabletki) były bardziej skuteczne niż placebo (wszystkie p<0,0001).
W randomizowanym, podwójnie zaślepionym, aktywnym, kontrolowanym badaniu klinicznym 892 pacjentów z przewlekłym bólem kolana leczono 1 lub 2 tabletkami produktu złożonego lub 1000 mg paracetamolu lub 400 mg ibuprofenu w monoterapii przez 13 tygodni (TID).  Krótkoterminowa skuteczność została oceniona za pomocą podskali WOMAC dla bólu (0-100 mm VAS) w dniu 10. Wyniki wskazują, że dwie tabletki (nie 1 tabletka) kombinacji były bardziej skuteczne niż 1000 mg paracetamolu (-5,3 [-8,5, -2,1]; p=0,0012), ale nie różniły się istotnie od 400 mg ibuprofenu.  Skuteczność długoterminową oceniono w 13. tygodniu jako zadowolenie pacjentów z badanego leku (5-punktowy Likert; 1 = doskonały, 5 = niedopuszczalny). Wyniki wskazują, że w dłuższej perspektywie pacjenci byli bardziej zadowoleni z kombinacji (1 i 2 tabletki) w porównaniu do 1000 mg paracetamolu (-0,28 [-0,51, -0,05], p=0,0152 i -0,43 [-0,66, -0,20], p=0,0002, odpowiednio), ale nie w porównaniu z 400 mg ibuprofenu.

5.2 Właściwości farmakokinetyczne

Ibuprofen Wchłanianie Ibuprofen dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego i w znacznym stopniu wiąże się z białkami osocza. Przenika do płynu maziowego. Po przyjęciu na pusty żołądek pojedynczej dawki doustnej paracetamolu z ibuprofenem w tabletkach o mocy 500 mg + 200 mg stężenie całkowitego ibuprofenu w osoczu (C max ) zostało osiągnięte w ciągu 75 minut. Średnia wartość AUC i C max
całkowitego ibuprofenu (R- i S-ibuprofen) wyniosła odpowiednio 61,467 μg h/mL i 17,537 μg/mL. Gdy paracetamol z ibuprofenem w tabletkach o mocy 500 mg + 200 mg przyjmowano z jedzeniem, maksymalne stężenie S-ibuprofenu w osoczu wyniosło 8,934 μg/mL i zostało osiągnięte po 80 minutach. Wartość AUC wynosiła 33,985 μg h/mL.
Metabolizm i eliminacja Ibuprofen jest metabolizowany w wątrobie do dwóch głównych metabolitów, pierwotnie wydalanych przez nerki w postaci wolnej lub sprzężonej, razem z nieznaczną ilością niezmienionego ibuprofenu. Wydalanie przez nerki jest szybkie i całkowite. Okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi około 2 godzin.
W ograniczonych badaniach ibuprofen był obecny w mleku kobiecym w bardzo małych stężeniach.
Nie obserwowano istotnych różnic we właściwościach farmakokinetycznych ibuprofenu u osób w podeszłym wieku.
Paracetamol Wchłanianie Paracetamol łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego. Wiązanie z białkami osocza jest nieznaczne przy typowych stężeniach terapeutycznych, jednak jest ono zależne od dawki. Maksymalne stężenie paracetamolu w osoczu po podaniu na pusty żołądek tabletek paracetamolu z ibuprofenem o mocy 500 mg + 200 mg osiągane jest po 30 minutach. Średnie wartości AUC i C max
paracetamolu wynosiły odpowiednio 27,157 μg h/mL i 8,969 μg/mL. Gdy paracetamol z ibuprofenem w tabletkach 500 mg + 200 mg przyjmowano z jedzeniem, maksymalne stężenie paracetamolu w osoczu wyniosło 5,762 μg/mL i wystąpiło po 1 godzinie. Wartość AUC wynosiła 23,555 μg h/mL.
Metabolizm i wydalanie Paracetamol jest metabolizowany w wątrobie i wydalany w moczu głównie w postaci sprzężonej, jako glukuronidy i siarczany, a około 10% wydalane jest w postaci sprzężonej z glutationem. Mniej niż 5% paracetamolu jest wydalane w postaci niezmienionej. Okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi około 3 godzin.
Mniej ważny hydroksylowany metabolit, wytwarzany zwykle w bardzo małych ilościach w wątrobie przy udziale oksydaz o mieszanej funkcji i neutralizowany przez sprzęganie z wątrobowym glutationem, może się kumulować w przypadku przedawkowania paracetamolu i powodować uszkodzenie wątroby.
Nie zaobserwowano istotnych różnic we właściwościach farmakokinetycznych paracetamolu u pacjentów w podeszłym wieku.
Połączenie ibuprofenu z paracetamolem Dostępność biologiczna i właściwości farmakokinetyczne ibuprofenu i paracetamolu zawartych w tym produkcie leczniczym nie zmieniają się po przyjęciu w dawce pojedynczej i w dawkach wielokrotnych.
Ten produkt leczniczy jest opracowany z wykorzystaniem technologii, która pozwala na jednoczesne uwolnienie ibuprofenu i paracetamolu tak, aby uzyskać skojarzone działanie obu substancji czynnych.

5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

Dane dotyczące profilu bezpieczeństwa toksykologicznego ibuprofenu i paracetamolu potwierdzono w badaniach na zwierzętach oraz na podstawie szerokiego doświadczenia klinicznego u ludzi. Oprócz informacji przedstawionych w tej Charakterystyce produktu leczniczego nie ma nowych danych nieklinicznych, które miałyby istotne znaczenie dla lekarza.
Ibuprofen stanowi zagrożenie dla środowiska wodnego (patrz punkt 6.6).
Paracetamol Konwencjonalne badania z wykorzystaniem aktualnie zaakceptowanych standardów oceny toksycznego wpływu na reprodukcję i rozwój nie są dostępne.

6. DANE FARMACEUTYCZNE

6.1 Wykaz substancji pomocniczych

Skrobia kukurydziana Krospowidon (typ A) Krzemionka koloidalna bezwodna Powidon K-30 Skrobia żelowana kukurydziana Talk Kwas stearynowy (50)
Otoczka: Alkohol poliwinylowy Talk Makrogol 3350 Tytanu dwutlenek (E 171)

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Nie dotyczy.

6.3 Okres ważności

6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania

Brak specjalnych zaleceń dotyczących przechowywania produktu leczniczego.

6.5 Rodzaj i zawartość opakowania

Blistry z folii PVC/PVDC/Aluminium w tekturowym pudełku. Blistry: 10, 16 lub 20 tabletek powlekanych. Blistry jednodawkowe: 10 x 1, 16 x 1 lub 20 x 1 tabletek powlekanych.
Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.

6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do

stosowania
Ten produkt leczniczy stanowi zagrożenie dla środowiska wodnego (patrz punkt 6.6). Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.

7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE

DO OBROTU
Sandoz GmbH Biochemiestrasse 10

8. NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

Pozwolenie nr 27132

9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

I DATA PRZDŁUŻENIA POZWOLENIA
Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 21.06.2022

10. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU

CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO
05.12.2022 r.