Mirena
Levonorgestrelum
System terapeutyczny domaciczny 52 mg, 20 mcg/24 h | Levonorgestrelum
BAYER Oy, Finlandia
Ulotka
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika
Mirena, 20 mikrogramów/24 godziny, system terapeutyczny domaciczny
Levonorgestrelum
Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona informacje ważne dla pacjenta. - Należy zachować tę ulotkę, aby w razie potrzeby móc ją ponownie przeczytać. - W razie jakichkolwiek wątpliwości należy zwrócić się do lekarza, lub farmaceuty. - Lek ten przepisano ściśle określonej osobie. Nie należy go przekazywać innym. Lek może zaszkodzić innej osobie, nawet jeśli objawy jej choroby są takie same. - Jeśli u pacjenta wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, lub farmaceucie Patrz punkt 4.
Spis treści ulotki
1. Co to jest lek Mirena i w jakim celu się go stosuje
2. Informacje ważne przed zastosowaniem leku Mirena
3. Jak stosować lek Mirena
4. Możliwe działania niepożądane
5. Jak przechowywać lek Mirena
6. Zawartość opakowania i inne informacje
1. Co to jest lek Mirena i w jakim celu się go stosuje
Lek Mirena to system terapeutyczny domaciczny o kształcie litery „T”, który po założeniu uwalnia hormon – lewonorgestrel do jamy macicy. Kształt litery „T” zapewnia dopasowanie systemu do jamy macicy. W pionowej części białego systemu znajduje się pojemnik z lekiem zawierający lewonorgestrel. Do pętli w dolnym końcu podstawy systemu przymocowane są dwie brązowe nitki, służące do usuwania systemu z macicy. Lek Mirena jest stosowany w celu zapobiegania ciąży (działanie antykoncepcyjne) oraz w leczeniu nadmiernych krwawień miesiączkowych (niewiadomego pochodzenia). Dzieci i młodzież Mirena nie jest wskazana do stosowania przed rozpoczęciem miesiączkowania (pierwsze menstrualne krwawienie).2. Informacje ważne przed zastosowaniem leku Mirena
Uwagi ogólnePrzed zastosowaniem systemu Mirena, lekarz zada pacjentce kilka pytań na temat stanu jej zdrowia oraz stanu zdrowia członków najbliższej rodziny.
W niniejszej ulotce opisano kilka sytuacji, w których konieczne jest usunięcie systemu Mirena, lub kiedy skuteczność systemu może być obniżona. W takich sytuacjach należy albo powstrzymać się od kontaktów seksualnych, albo zastosować dodatkowe niehormonalne metody antykoncepcyjne,
np. prezerwatywę lub inną metodę mechaniczną. Nie należy stosować metody kalendarzykowej ani pomiaru temperatury. Mogą się one okazać nieskuteczne, ponieważ Mirena wpływa na miesięczne zmiany temperatury ciała i zmiany śluzu szyjkowego.
Mirena, podobnie jak inne hormonalne produkty antykoncepcyjne, nie chroni przed zakażeniem HIV (AIDS) ani przed innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.
Leku Mirena nie należy zakładać, kiedy stwierdza się którykolwiek z niżej wymienionych przypadków: • jeżeli u pacjentki występuje uczulenie na lewonorgestrel lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6) • ciążę lub podejrzenie ciąży • nowotwory, których wzrost uzależniony jest od działania progesteronu, np. rak piersi • istniejące lub nawracające stany zapalne narządów miednicy mniejszej (zakażenia żeńskich narządów rozrodczych) • zapalenie szyjki macicy • zakażenia dolnego odcinka dróg rodnych • poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy • zakażenia macicy po poronieniu w ciągu ostatnich 3 miesięcy • stany, które sprzyjają rozwojowi zakażenia • nieprawidłowe komórki nabłonka szyjki macicy • rak lub podejrzenie raka szyjki lub trzonu macicy • niewyjaśnione nieprawidłowe krwawienia z macicy • nieprawidłowości w szyjce lub jamie macicy, łącznie z włókniakomięśniakami, jeśli zniekształcają jamę macicy • czynne choroby wątroby lub nowotwór wątroby
Ostrzeżenia i środki ostrożności
Przed rozpoczęciem stosowania systemu Mirena należy zasięgnąć porady lekarza.
Skonsultuj się z lekarzem, który zadecyduje, czy usunąć czy też nie system Mirena, jeśli po raz pierwszy w czasie stosowania systemu Mirena wystąpi którykolwiek ze stanów opisanych poniżej: • migrena, asymetryczne ubytki pola widzenia lub inne objawy, które mogą być oznakami przemijającego niedokrwienia mózgu (okresowe zablokowanie dopływu krwi do mózgu) • wyjątkowo silny ból głowy • żółtaczka (zażółcenie skóry, białkówek oczu i (lub) paznokci) • znaczny wzrost ciśnienia tętniczego krwi • ciężka choroba tętnic, jak np. udar mózgu lub zawał serca • ostra żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.
System Mirena należy stosować ostrożnie u kobiet z wrodzonymi wadami serca lub wadami zastawek serca, zwiększającymi ryzyko zapalenia mięśnia sercowego. U kobiet chorych na cukrzycę, stosujących system Mirena, należy kontrolować stężenie glukozy we krwi. Nieregularne krwawienia mogą maskować niektóre objawy i oznaki polipów endometrialnych lub raka i w tych przypadkach należy rozważyć badania diagnostyczne.
Badanie lekarskie/konsultacja Badanie poprzedzające założenie systemu Mirena może obejmować badanie wymazu z szyjki macicy jak również inne badania, takie jak: badanie w kierunku zakażeń, w tym, w razie konieczności, chorób przenoszonych drogą płciową, test ciążowy. Badanie ginekologiczne powinno zostać przeprowadzone w celu określenia położenia macicy i wielkości jamy macicy. System Mirena nie jest odpowiednim środkiem antykoncepcyjnym do stosowania jako antykoncepcja w przypadkach nagłych (antykoncepcja po stosunku, doraźna). Zakażenia Rurka aplikatora pomaga chronić system Mirena przed zanieczyszczeniem mikroorganizmami podczas zakładania systemu. Aplikator systemu Mirena został zaprojektowany tak, by zmniejszać ryzyko zakażenia. Pomimo tego istnieje podwyższone ryzyko zakażenia zaraz po założeniu oraz przez pierwszy miesiąc od założenia systemu Mirena. Zakażenia narządów miednicy mniejszej u kobiet stosujących system Mirena są często związane z chorobami przenoszonymi drogą płciową. Ryzyko zakażenia wzrasta przy kontaktach seksualnych z wieloma partnerami. Zakażenia narządów miednicy mniejszej muszą być właściwie leczone, gdyż mogą w przyszłości wpływać na płodność oraz zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej. System Mirena należy usunąć w przypadku nawracających stanów zapalnych błony śluzowej macicy lub narządów miednicy mniejszej, jeśli występują ostre i ciężkie stany zapalne lub nie ustępują one po kilkudniowym okresie leczenia.
W skrajnie rzadkich przypadkach zaraz po założeniu systemu terapeutycznego domacicznego może dojść do ciężkiego zakażenia lub sepsy (bardzo ciężkiego zakażenia, które może zakończyć się śmiercią).
Należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem w przypadku utrzymującego się bólu w dolnej części jamy brzusznej, podwyższonej temperatury ciała, bólu w trakcie stosunku płciowego oraz nietypowych krwawień z dróg rodnych. Samoistne wypadnięcie Skurcze mięśni macicy podczas krwawienia miesiączkowego czasami mogą spowodować przemieszczenie się systemu lub jego wypadnięcie. Jest to bardziej prawdopodobne, jeśli kobieta ma nadwagę w momencie zakładania systemu lub jeśli w przeszłości miała obfite krwawienia miesiączkowe. Jeśli system jest nie na swoim miejscu, może nie działać zgodnie z przeznaczeniem i w związku z tym zwiększa się ryzyko zajścia w ciążę. Wypadnięcie systemu powoduje utratę ochrony przed zajściem w ciążę. Możliwe objawy wypadnięcia to krwawienie z dróg rodnych lub ból w podbrzuszu, ale Mirena może również wypaść niezauważenie. Ponieważ system Mirena zmniejsza obfitość krwawień miesiączkowych, nasilenie tych krwawień może być objawem wypadnięcia lub przemieszczenia się systemu. Zaleca się sprawdzanie palcami (np. podczas kąpieli), czy nitki znajdują się we właściwym miejscu. Patrz także punkt 3 „Jak stosować lek Mirena – Samodzielne sprawdzanie obecności we właściwym miejscu systemu Mirena”. Jeżeli wystąpią objawy wskazujące na wypadnięcie systemu lub nie można wyczuć nitek w okolicy ujścia szyjki macicy, należy zastosować inne metody antykoncepcyjne (takie jak prezerwatywy) i skontaktować się z lekarzem. Przebicie ściany macicy
Może dojść do przebicia lub naruszenia ściany macicy, najczęściej podczas zakładania systemu, choć może to zostać wykryte dopiero po pewnym czasie. System Mirena, który znalazł się poza jamą macicy nie wykazuje skuteczności w zapobieganiu ciąży i należy go usunąć tak szybko jak to możliwe. W celu usunięcia systemu Mirena może być konieczna operacja. Ryzyko perforacji jest większe u kobiet karmiących piersią oraz w okresie do 36 tygodni po porodzie; ryzyko to może być też zwiększone u kobiet z trwale pochyloną do tyłu macicą (tyłozgięcie macicy). Jeśli podejrzewasz przebicie ściany macicy, zwróć się do lekarza prowadzącego i powiedz, że masz założony system Mirena, w szczególności jeśli nie jest to lekarz, który zakładał system. Możliwe oznaki i objawy perforacji mogą obejmować: - silny ból (jak skurcze menstruacyjne) lub ból silniejszy niż oczekiwano - ciężkie krwawienie (po założeniu) - ból lub krwawienie, które trwa dłużej niż kilka tygodni - nagłą zmianę twoich okresów - ból podczas stosunku płciowego - niemożność wyczucia nitek Mireny (patrz punkt 3 „Jak stosować lek Mirena – Samodzielne sprawdzanie obecności we właściwym miejscu systemu Mirena”) Ciąża pozamaciczna Zajście w ciążę w czasie stosowania systemu Mirena jest bardzo mało prawdopodobne. Jednakże, jeśli w czasie stosowania systemu Mirena kobieta zajdzie w ciążę, prawdopodobieństwo ciąży pozamacicznej jest względnie zwiększone. U około 1 na 1000 kobiet, które prawidłowo stosowały system Mirena wystąpiła ciąża pozamaciczna w ciągu roku stosowania. To mniej niż u kobiet, które nie stosują żadnych metod antykoncepcji (około 3 do 5 na 1000 kobiet w ciągu roku). U kobiet, u których występowała wcześniej ciąża pozamaciczna, które przebyły operację jajowodów lub zakażenie narządów miednicy mniejszej istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej. Ciąża pozamaciczna jest ciężkim stanem, który wymaga natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza. Objawy, które mogą wskazywać na ciążę pozamaciczną i wymagają natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza, to: • zatrzymanie krwawień miesiączkowych, a następnie wystąpienie uporczywych krwawień lub bólu • tępe lub bardzo silne bóle w dolnej części jamy brzusznej • typowe objawy ciąży z równoczesnym krwawieniem i zawrotami głowy. Osłabienie Niektóre kobiety mogą mieć zawroty głowy po założeniu systemu Mirena. Jest to normalna reakcja fizjologiczna. Lekarz zaleci chwilę odpoczynku po założeniu systemu Mirena. Powiększone pęcherzyki jajnikowe otaczające dojrzewającą komórkę jajową w jajniku Właściwości antykoncepcyjne systemu Mirena związane są z jego działaniem miejscowym, zatem u kobiet w wieku rozrodczym cykle miesiączkowe są zwykle owulacyjne i dochodzi do pęknięcia pęcherzyka jajnikowego. Niekiedy niepęknięty pęcherzyk nie zanika przez pewien czas i może się powiększać. W większości przypadków te powiększone pęcherzyki nie dają żadnych objawów, choć mogą powodować ból w obrębie miednicy mniejszej lub ból w czasie stosunku. Takie powiększone pęcherzyki jajnikowe zazwyczaj zanikają samoistnie, lecz mogą też wymagać interwencji medycznej.
Zaburzenia psychiczne Niektóre kobiety stosujące hormonalne środki antykoncepcyjne, w tym Mirena, zgłaszały depresję lub obniżenie nastroju. Depresja może mieć ciężki przebieg, a czasami prowadzić do myśli samobójczych. Jeśli wystąpią zmiany nastroju i objawy depresji, należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem w celu uzyskania dalszej porady medycznej. Lek Mirena a inne leki Ponieważ mechanizm działania systemu Mirena jest przede wszystkim miejscowy, przyjmowanie innych leków nie powinno zwiększać ryzyka zajścia w ciążę w trakcie stosowania tego systemu. Zaleca się jednak, aby powiedzieć lekarzowi o wszystkich przyjmowanych ostatnio lekach, również tych, które wydawane są bez recepty. Ciąża, karmienie piersią i wpływ na płodność Ciąża Leku Mirena nie wolno stosować w ciąży lub w przypadku podejrzenia ciąży. Bardzo rzadko zdarza się, że kobieta zajdzie w ciążę, kiedy system Mirena jest w odpowiednim miejscu. Jednak, jeśli system Mirena przemieści się, ochrona antykoncepcyjna jest zmniejszona i należy stosować inne metody antykoncepcji do czasu wizyty u lekarza. W czasie stosowania systemu Mirena u niektórych kobiet krwawienia miesiączkowe mogą po pewnym czasie zaniknąć. Brak krwawienia miesiączkowego nie zawsze oznacza ciążę. Jeżeli krwawienie miesiączkowe zanikło oraz występują inne oznaki ciąży (np. nudności, zmęczenie, tkliwość piersi), należy udać się do lekarza w celu przeprowadzenia badania oraz należy wykonać test ciążowy. Jeśli w czasie stosowania systemu Mirena kobieta zajdzie w ciążę, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem w celu usunięcia systemu. Usunięcie może spowodować poronienie. Jednak pozostawienie założonego systemu Mirena w czasie ciąży może zwiększać nie tylko ryzyko poronienia, lecz także porodu przedwczesnego. Jeśli systemu Mirena nie można usunąć, należy porozmawiać z lekarzem o korzyściach i zagrożeniach związanych z kontynuowaniem ciąży. Jeśli ciąża jest utrzymana, należy ją prowadzić pod szczególną kontrolą lekarza oraz natychmiast poinformować lekarza, jeśli wystąpią takie objawy, jak skurcze brzucha, ból brzucha lub gorączka. Mirena zawiera hormon o nazwie lewonorgestrel i znane są pojedyncze doniesienia o wpływie na narządy płciowe dziewczynek narażonych na działanie lewonorgestrelu uwalnianego z wkładki wewnątrzmacicznej pozostającej w jamie macicy. Karmienie piersią Lek Mirena może być stosowany w czasie karmienia piersią. Lewonorgestrel w niewielkich ilościach przenika do mleka matki (około 0,1% dawki lewonorgestrelu może przechodzić z mlekiem do organizmu dziecka). Po 6 tygodniach od porodu stosowanie systemu Mirena nie ma żadnego szkodliwego wpływu na wzrost i rozwój dziecka. Nie stwierdzono, aby produkty antykoncepcyjne zawierające wyłącznie progestageny wpływały na ilość i jakość pokarmu. Antykoncepcja hormonalna nie jest zalecana jako metoda pierwszego wyboru w okresie karmienia piersią; jako takie zalecane są jedynie niehormonalne metody antykoncepcyjne. Metodami drugiego wyboru są metody antykoncepcyjne z zastosowaniem środków zawierających wyłącznie progestageny takie jak system Mirena. Dobowa dawka oraz stężenie lewonorgestrelu we krwi są niższe niż w przypadku stosowania innych hormonalnych metod antykoncepcyjnych.
Płodność Usunięcie systemu Mirena przywraca normalną płodność kobiety. Jeśli jest się w ciąży lub karmi się piersią, lub podejrzewa się, że jest się w ciąży lub planuje się zajść w ciążę, należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty przed przyjęciem tego leku. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn
Nie stwierdzono wpływu systemu Mirena na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Ważne informacje na temat niektórych składników systemu Mirena: Szkielet systemu Mirena w kształcie litery „T” zawiera siarczan baru, dzięki któremu system można zaobserwować podczas prześwietlania promieniami Rentgena.
3. Jak stosować lek Mirena
Skuteczność systemu Mirena Skuteczność antykoncepcyjna systemu Mirena jest taka sama jak najbardziej skutecznej wkładki domacicznej zawierającej miedź. W badaniach klinicznych stwierdzono około 2 ciąże na 1000 kobiet stosujących system Mirena w pierwszym roku. W leczeniu nadmiernych krwawień miesiączkowych niewiadomego pochodzenia już po 3 miesiącach stosowania systemu Mirena zmniejsza się nasilenie krwawienia. U niektórych kobiet możliwe jest nawet zatrzymanie miesiączki. Kiedy należy zakładać system Mirena? Rozpoczęcie stosowania systemu Mirena • Przed założeniem systemu Mirena należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży. • System Mirena powinien zostać założony w ciągu 7 dni od rozpoczęcia krwawienia miesiączkowego. Jeśli system Mirena zostanie założony w tych dniach, system zadziała od razu i zapobiegnie zajściu w ciążę. • Jeśli nie można założyć systemu Mirena w ciągu 7 dni od wystąpienia krwawienia miesiączkowego lub jeśli miesiączka występuje w nieprzewidywalnym czasie, system może być założony w dowolnym dniu. W takim przypadku nie wolno odbywać stosunków seksualnych bez stosowania antykoncepcji od ostatniego krwawienia miesiączkowego, a przed założeniem systemu należy mieć negatywny wynik testu ciążowego. Ponadto, Mirena może nie zapobiegać ciąży od razu w sposób niezawodny. Dlatego należy stosować barierową metodę antykoncepcji (np. prezerwatywy) lub powstrzymać się od stosunków płciowych w ciągu pierwszych 7 dni po założeniu systemu Mirena. • System Mirena nie jest odpowiedni do stosowania jako antykoncepcja w przypadkach nagłych (antykoncepcja po stosunku). Rozpoczęcie stosowania systemu Mirena po porodzie• System Mirena może być założony po urodzeniu dziecka, gdy macica wróci do normalnego rozmiaru, ale nie wcześniej niż 6 tygodni po porodzie (patrz punkt 2: „Informacje ważne przed zastosowaniem leku Mirena - Przebicie ściany macicy”). • Patrz również „Rozpoczęcie stosowania systemu Mirena” powyżej, aby dowiedzieć się, co jeszcze należy wiedzieć o terminie zakładania systemu. Rozpoczęcie stosowania systemu Mirena po poronieniu System Mirena może zostać założony natychmiast po poronieniu w pierwszym trymestrze, pod warunkiem, że nie występuje zakażenie dróg rodnych. Mirena będzie wówczas działać od razu. Wymiana systemu Mirena System może zostać wymieniony na nowy w dowolnym dniu cyklu miesiączkowego. Mirena będzie wówczas działać od razu. Zmiana z innej metody antykoncepcyjnej (np. złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, implant) • System Mirena może być założony natychmiast, jeśli istnieje uzasadniona pewność, że pacjentka nie jest w ciąży. • Jeśli od rozpoczęcia krwawienia miesiączkowego minęło więcej niż 7 dni, należy powstrzymać się od stosunków płciowych lub stosować dodatkową ochronę antykoncepcyjną przez następne 7 dni. Sposób zakładania systemu Mirena System Mirena powinien być zakładany tylko przez lekarza lub przez inny fachowy personel medyczny, mający doświadczenie w zakładaniu systemu. Po przeprowadzeniu badania ginekologicznego, w pochwie umieszcza się wziernik i przemywa szyjkę macicy roztworem antyseptycznym. Następnie system domaciczny umieszcza się w macicy za pomocą cienkiej, elastycznej plastikowej rurki (aplikatora). Jeśli istnieje taka potrzeba, przed zakładaniem systemu można miejscowo znieczulić szyjkę macicy. U niektórych osób po założeniu systemu może wystąpić ból i zawroty głowy. Jeżeli nie ustępują one w ciągu pół godziny u pacjentki pozostającej w pozycji leżącej, może to oznaczać, że system może być założony niewłaściwie. Należy przeprowadzić badanie i jeśli to konieczne usunąć system. Po założeniu systemu Mirena pacjentka powinna otrzymać od lekarza kartę przypominającą, w której wpisywane będą terminy badań kontrolnych. Kartę tę należy przynosić ze sobą na każdą zaplanowaną wizytę.
Kiedy należy zwrócić się do lekarza Lekarz powinien skontrolować obecność systemu w ciągu 4 do 12 tygodni od jego założenia, a następnie będzie regularnie kontrolował obecność systemu przynajmniej raz w roku. Lekarz ustali indywidualnie, jak często i jakie badania kontrolne należy wykonywać. Na każdą zaplanowaną wizytę należy przynosić ze sobą kartę przypominającą dla pacjentki, otrzymaną od lekarza. Ponadto należy zwrócić się do lekarza, jeśli: • nitki w pochwie nie są wyczuwalne • wyczuwa się dolną część systemu
• podejrzewa się u siebie ciążę • występuje uporczywy ból brzucha, gorączka lub nietypowa wydzielina z pochwy • kobieta lub partner odczuwa ból lub dyskomfort w trakcie stosunku płciowego • wystąpiły nagle zmiany w cyklu menstruacyjnym (np. krwawienia miesiączkowe są skąpe lub nie występują, a potem nagle dochodzi do uporczywego krwawienia lub bólu, lub rozpocznie się intensywne krwawienie) • wystąpią inne problemy zdrowotne, takie jak: migrenowe bóle głowy lub silne bóle głowy, które powracają, nagłe problemy z widzeniem, żółtaczka lub wzrost ciśnienia tętniczego krwi • wystąpi którykolwiek ze stanów wymienionych w punkcie 2. Informacje ważne przed zastosowaniem systemu Mirena. Przypomnij lekarzowi, że masz założony system Mirena, w szczególności jeśli nie jest to lekarz, który zakładał system. Czas stosowania systemu Mirena System Mirena zapobiega ciąży (wykazuje działanie antykoncepcyjne) przez 8 lat od założenia. Jeśli pacjentka stosuje system Mirena z tego powodu, to system powinien zostać usunięty lub wymieniony najpóźniej po 8 latach. System Mirena jest skuteczny przez 5 lat od założenia w leczeniu nadmiernych krwawień miesiączkowych (niewiadomego pochodzenia). Jeśli pacjentka stosuje Mirenę z tego powodu, to system powinien zostać usunięty lub wymieniony gdy nadmierne krwawienia miesiączkowe powrócą, lub najpóźniej po 8 latach. Jeżeli pacjentka sobie życzy, to po usunięciu poprzedniego systemu można założyć nowy. Jeżeli chce się usunąć system Mirena po to by zajść w ciążę lub z innego powodu Lekarz może łatwo usunąć system w dowolnym czasie i wówczas możliwe jest zajście w ciążę. Usunięcie systemu jest zazwyczaj bezbolesne. Po wyjęciu systemu Mirena powraca płodność. Kontynuacja antykoncepcji po usunięciu systemu Jeżeli nie planuje się ciąży, systemu Mirena nie należy usuwać po 7. dniu cyklu menstruacyjnego (miesiączkowego), chyba że stosuje się inne metody zapobiegania ciąży (np. prezerwatywy) przez co najmniej 7 dni przed usunięciem systemu. Jeżeli kobieta ma nieregularne menstruacje (miesiączki) lub nie ma menstruacji, należy stosować mechaniczne metody zapobiegania ciąży przez co najmniej 7 dni przed usunięciem systemu i do czasu powrotu krwawienia miesiączkowego. Można też natychmiast po usunięciu poprzedniego systemu założyć nowy i w takim przypadku nie jest wymagane dodatkowe zabezpieczanie się. Jeśli pacjentka nie chce kontynuować stosowania tej samej metody, pacjentka powinna poprosić lekarza o poradę dotyczącą innych sprawdzonych metod antykoncepcyjnych.
Czy po zaprzestaniu stosowania systemu Mirena można zajść w ciążę Tak. Usunięcie systemu Mirena nie zaburza płodności. Można zajść w ciążę podczas pierwszego cyklu menstruacyjnego po usunięciu systemu Mirena. Czy system Mirena wywiera wpływ na krwawienie miesiączkowe
Mirena wpływa na cykl menstruacyjny. System może powodować różnego rodzaju zmiany w miesiączkowaniu, takie jak: plamienia (nieznaczna utrata krwi), krótsze lub dłuższe krwawienie, skąpe lub intensywne krwawienie lub jego brak. U wielu kobiet przez pierwsze 3 do 6 miesięcy po założeniu systemu Mirena, poza krwawieniem miesiączkowym, pojawiają się częste plamienia lub niewielkie krwawienia. U niektórych kobiet krwawienia miesiączkowe mogą się nasilać lub trwać dłużej niż zwykle. Należy wówczas poinformować lekarza, szczególnie jeżeli objawy te nie przemijają. Ogólnie, możliwe jest stopniowe zmniejszenie liczby dni krwawień oraz ilości krwi traconej co miesiąc. U niektórych kobiet może w końcu dojść do całkowitego zatrzymania miesiączek. Jako, że podczas stosowania systemu Mirena zmniejsza się zazwyczaj obfitość krwawień, u wielu kobiet dochodzi do zwiększenia stężenia hemoglobiny we krwi. Po usunięciu systemu miesiączki powracają do stanu prawidłowego. Czy brak krwawień to stan prawidłowy Tak, gdy stosuje się system Mirena. Brak miesiączek jest objawem wpływu hormonu na błonę śluzową macicy. Nie dochodzi do comiesięcznego pogrubienia błony śluzowej macicy. Zatem nie powstaje nic, co w naturalnych warunkach jest usuwane z krwią miesiączkową. Nie musi to być objaw menopauzy albo ciąży. Stężenia hormonów pozostają prawidłowe. Właściwie brak miesiączek może być ogromną korzyścią dla zdrowia kobiety. Rozpoznanie ciąży Zajście w ciążę w czasie stosowania systemu Mirena jest mało prawdopodobne, nawet jeżeli nie występują krwawienia miesiączkowe. Jeżeli krwawienie miesiączkowe nie wystąpiło przez sześć tygodni i budzi to niepokój, można wykonać test ciążowy. Jeżeli wynik jest negatywny, nie ma potrzeby przeprowadzania innych badań, chyba że występują inne objawy ciąży, np. nudności, zmęczenie czy tkliwość piersi. Czy system Mirena może powodować ból lub dyskomfort? Niektóre kobiety odczuwają ból (jak przy bólach menstruacyjnych) przez kilka pierwszych tygodni po założeniu systemu. Należy ponownie udać się do lekarza lub do przychodni, jeżeli występuje ostry ból lub ból utrzymuje się przez ponad 3 tygodnie od dnia założenia systemu Mirena. Wpływ systemu Mirena na stosunki płciowe Zarówno pacjentka, jak i partner nie powinni wyczuwać systemu podczas stosunku płciowego. Jeżeli jednak wyczuwają, należy unikać stosunków płciowych do czasu sprawdzenia przez lekarza czy system nadal znajduje się we właściwym położeniu. Po jakim czasie od założenia systemu może dojść do stosunku płciowego By pozwolić odpocząć organizmowi, ze stosunkiem płciowym najlepiej odczekać około 24 godzin od założenia systemu. W zależności od tego, kiedy w cyklu miesiączkowym zostanie założony system Mirena, może być konieczne zastosowanie antykoncepcji w przypadkach nagłych (np. prezerwatywy) lub powstrzymanie się od kontaktów seksualnych przez pierwsze 7 dni po założeniu (patrz punkt 3 „Jak stosować lek Mirena - Kiedy należy zakładać system Mirena?”). Używanie tamponów lub kubeczków menstruacyjnych
Zaleca się używanie podpasek higienicznych. Jeżeli używa się tamponów lub kubeczków menstruacyjnych, należy je zmieniać ostrożnie, tak aby nie pociągnąć za nitki systemu Mirena. Jeśli pacjentka uważa, że system Mirena został wyciągnięty z prawidłowego umiejscowienia (patrz punkt „Kiedy należy zwrócić się do lekarza” zawierający możliwe objawy), należy unikać stosunku lub stosować antykoncepcję mechaniczną (taką jak prezerwatywy) i skontaktować się z lekarzem. Co się dzieje kiedy dochodzi do samoistnego wydalenia systemu Mirena Rzadko, ale jest to możliwe, że bez wiedzy pacjentki może dojść do wydalenia systemu Mirena podczas krwawienia miesięcznego. Jeżeli krwawienie miesiączkowe jest bardziej nasilone niż zwykle, może to oznaczać, że Mirena została wydalona przez pochwę. Możliwe jest także częściowe wydalenie systemu Mirena z jamy macicy (pacjentka i partner mogą zauważyć to podczas stosunku płciowego). Jeśli Mirena zostanie całkowicie lub częściowo wydalona, nie chroni przed zajściem w ciążę. Samodzielne sprawdzanie obecności we właściwym miejscu systemu Mirena Kobieta może samodzielnie sprawdzić, czy nitki systemu znajdują się na właściwym miejscu. W tym celu należy ostrożnie włożyć palec do pochwy i sprawdzić obecność nitek blisko szyjki macicy. Nie należy pociągać za nitki, gdyż w ten sposób można niechcący usunąć system. Jeżeli nie wyczuwa się nitek, może to oznaczać, że doszło do wydalenia systemu z macicy lub przebicia macicy. Należy wówczas stosować mechaniczną antykoncepcję (np. prezerwatywy) i skontaktować się z lekarzem.
4. Możliwe działania niepożądane
Jak każdy lek, lek Mirena może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. W uzupełnieniu możliwych działań niepożądanych wymienionych w innych punktach (np. punkt 2 Informacje ważne przed zastosowaniem leku Mirena), poniżej wymieniono możliwe działania niepożądane z podziałem na części ciała, których dotyczą i częstością ich występowania: Bardzo częste działania niepożądane: mogą wystąpić u więcej niż 1 na 10 osób Zaburzenia układu rozrodczego i piersi • krwawienie maciczne lub pochwowe w tym: plamienia, rzadkie miesiączki lub ich brak • łagodne torbiele jajnika (patrz punkt 2: „powiększone pęcherzyki jajnikowe”) Częste działania niepożądane: mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 osób Zaburzenia psychiczne • nastrój depresyjny lub depresja • nerwowość • zmniejszenie popędu płciowego Zaburzenia układu nerwowego • ból głowy Zaburzenia naczyniowe • zawroty głowyZaburzenia żołądka i jelit • ból brzucha • nudności
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej • trądzik
Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, tkanki łącznej i kości • ból pleców
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi • ból w miednicy • bolesne miesiączkowanie • upławy • zapalenie sromu lub pochwy • tkliwość piersi • ból piersi • wydalenie terapeutycznego systemu domacicznego
Badania diagnostyczne • zwiększenie masy ciała
Niezbyt częste działania niepożądane: mogą wystąpić u mniej niż 1 na 100 osób Zaburzenia układu nerwowego • migrena Zaburzenia żołądka i jelit • wzdęcie brzucha Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej • hirsutyzm (owłosienie ciała typu męskiego u kobiety) • utrata włosów (łysienie) • świąd (silne swędzenie) • wyprysk (zapalenie skóry) • ostuda (żółtobrązowe plamki na skórze) lub intensywne przebarwienia skóry
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi • perforacja (przebicie ściany) macicy • zapalenie narządów miednicy mniejszej (zakażenie górnego odcinka żeńskiego narządu rodnego, narządów znajdujących się powyżej szyjki macicy) • zapalenie błony śluzowej trzonu macicy • zapalenie szyjki macicy - wymaz normalny klasy II Papanicolaou w badaniu cytologicznym (zapalenie szyjki macicy)
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania • obrzęk
Rzadkie działania niepożądane: mogą wystąpić u mniej niż 1 na 1000 osób Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej • wysypka • pokrzywka
Jeżeli kobieta zajdzie w ciążę w czasie stosowania leku Mirena, istnieje prawdopodobieństwo, że ciąża będzie pozamaciczna (patrz punkt 2: „Ciąża pozamaciczna”). Po założeniu systemu terapeutycznego domacicznego opisywano przypadki sepsy (bardzo ciężkiego zakażenia, które może zakończyć się śmiercią). Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.
5. Jak przechowywać lek Mirena
Przechowywać w miejscu niedostępnym i niewidocznym dla dzieci. Przechowywanie: Brak specjalnych zaleceń dotyczących przechowywania leku. Nie zakładać leku Mirena po upływie terminu ważności zamieszczonego na opakowaniu. Termin ważności oznacza ostatni dzień podanego miesiąca. Leków nie należy wyrzucać do kanalizacji lub domowych pojemników na odpadki. Należy zapytać farmaceutę co zrobić z lekami, których się już nie potrzebuje. Takie postępowanie pomoże chronić środowisko.6. Zawartość opakowania i inne informacje
Co zawiera Mirena • Substancją czynną leku jest lewonorgestrel. 1 system terapeutyczny domaciczny zawiera • Pozostałe składniki leku to: polidimetylosiloksan elastomer; bezwodna krzemionka koloidalna; polietylen; siarczan baru; tlenek żelaza. Jak wygląda Mirena i co zawiera opakowanie Wielkość opakowania: jeden, sterylnie pakowany system terapeutyczny domaciczny do domacicznego stosowania.Podmiot odpowiedzialny Bayer AG Kaiser-Wilhelm-Allee 1 Niemcy
Wytwórca Bayer Oy Pansiontie 47 Finlandia W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji należy zwrócić się do lekarza lub przedstawiciela podmiotu odpowiedzialnego: Bayer Sp. z o.o. Al. Jerozolimskie 158 02-326 Warszawa tel. +48 22 572 35 00
W przypadku dodatkowych pytań należy skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą. Data ostatniej aktualizacji ulotki: Maj 2024
Inne źródła informacji
Szczegółowe i aktualne informacje na temat tego produktu można uzyskać, skanując kod QR dołączony do ulotki dla pacjenta, pudełka oraz karty przypominającej dla pacjentki za pomocą smartfona. Takie same informacje są również dostępne pod następującym adresem URL: www.pi.bayer.com/mirena/pl oraz na stronie internetowej Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (RPL (ezdrowie.gov.pl)).
[Kod QR do Ulotki dołączonej do opakowania, do dołączenia na szczeblu krajowym]
--------- Poniższe informacje przeznaczone są wyłącznie dla fachowego personelu medycznego:
INSTRUKCJA ZAKŁADANIA
MIRENA Levonorgestrelum
System może zakładać wyłącznie lekarz w warunkach aseptycznych.
System Mirena dostarczany jest wraz z aplikatorem, w sterylnym opakowaniu, którego nie należy otwierać wcześniej, niż bezpośrednio przed zakładaniem. Nie poddawać powtórnej sterylizacji. Produkt leczniczy Mirena służy wyłącznie do jednorazowego użytku. Nie wolno stosować, jeśli opakowanie wewnętrzne jest uszkodzone lub otwarte. Nie wolno zakładać po upływie daty ważności (daty jałowości produktu), miesiąca i roku podanych na etykiecie.
Informacje dotyczące czasu zakładania podane są w drukach informacyjnych produktu leczniczego Mirena.
System Mirena jest dostarczany wraz z kartą przypominającą dla pacjentki w opakowaniu zewnętrznym. Kartę przypominającą dla pacjentki należy wypełnić i przekazać pacjentce po założeniu systemu.
Przygotowanie do założenia • Zbadać pacjentkę, aby wykluczyć przeciwwskazania dla zastosowania systemu Mirena (patrz Charakterystyka Produktu Leczniczego punkt 4.3 i „Badanie lekarskie, konsultacja” w punkcie 4.4). • Wsunąć wziernik tak, aby uwidocznić szyjkę macicy; następnie dokładnie oczyścić szyjkę macicy oraz pochwę odpowiednim roztworem antyseptycznym.
• W razie konieczności, skorzystać z pomocy asysty.
• Uchwycić przednią wargę szyjki macicy haczykiem chirurgicznym lub innym rodzajem kleszczyków, aby unieruchomić macicę. Jeśli macica jest tyłopochylona, bardziej odpowiednim może być uchwycenie tylnej wargi szyjki. Dla wyprostowania kanału szyjki macicy można zastosować delikatne pociągnięcie kleszczykami. Kleszczyki powinny pozostać na miejscu i podczas zakładania należy utrzymać delikatne naciągnięcie szyjki.
Przesunąć sondę maciczną przez kanał szyjki macicy do jej dna i zmierzyć głębokość oraz potwierdzić kierunek jamy macicy, oraz sprawdzić, czy nie ma jakichkolwiek anomalii macicy (np. przegrody, zwłóknień podśluzówkowych) oraz wszelkich uprzednio założonych wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych, których nie usunięto. W razie trudności, należy rozważyć rozszerzenie kanału. Jeśli konieczne jest rozszerzenie kanału szyjki macicy, należy rozważyć zastosowanie środków przeciwbólowych i (lub) blokady okołoszyjkowej.
Zakładanie
1. Po pierwsze, otworzyć całkowicie sterylne opakowanie (Rysunek 1). Następnie zachować
sterylność i stosować sterylne rękawiczki.2. Przesunąć suwak
ku przodowi, w kierunku wskazanym strzałką, aż do końca, aby załadować system Mirena do rurki (Rysunek 2).WAŻNE! Nie przesuwać suwaka ku dołowi, ponieważ może to spowodować przedwczesne uwolnienie systemu Mirena. Po uwolnieniu systemu Mirena nie można ponownie załadować do aplikatora.
Rysunek 1 Mirena Ogranicznik Znak linii Suwak Uchwyt z nitkami wewnątrz Sonda robocza z tłokiem i skalą Rysunek 2
3. Przytrzymując
suwak w skrajnej pozycji, ustawić górną krawędź ogranicznika tak, aby odpowiadała rzeczywistemu pomiarowi głębokości macicy (Rysunek 3).4. Przytrzymując
suwak w skrajnej pozycji, wsunąć aplikator przez szyjkę, aż ogranicznik znajdzie się w odległości około 1,5-2,0 cm od szyjki macicy (Rysunek 4).WAŻNE! Nie starać się umieścić aplikatora siłą. W razie konieczności rozszerzyć kanał szyjki macicy.
Rysunek 3 Rysunek 4
1.5 - 2.0 cm
pomiar sondy5. Podtrzymując
aplikator w stałej pozycji, przesuń suwak do znaku linii, aby otworzyć poziome ramiona Mireny (rysunek 5). Należy poczekać 5- całkowite otwarcie się ramion poziomych.6. Przesunąć
aplikator delikatnie w kierunku dna macicy, aż do momentu, kiedy ogranicznik dotknie szyjki. Mirena znajduje się teraz w pozycji na dnie macicy (Rysunek 6).Rysunek 6 Rysunek 5
7. Utrzymując
aplikator na miejscu, zwolnić Mirenę pociągając suwak całkowicie ku dołowi (Rysunek 7). Cały czas przytrzymując suwak w skrajnie dolnej pozycji delikatnie wyjąć aplikator, pociągając za niego. Przyciąć nici tak, aby pozostawić odcinki o długości około 2- szyjki macicy.WAŻNE! W razie podejrzenia, że system nie znajduje się w poprawnej pozycji, sprawdzić położenie (np. badaniem USG). Jeśli system nie znajduje się w odpowiedniej pozycji w jamie macicy, należy go usunąć. Usuniętego systemu nie wolno zakładać ponownie.
Rysunek 7
Usuwanie/wymiana
Informacje dotyczące usuwania i (lub) wymiany zawarte są w Charakterystyce Produktu Leczniczego Mirena.
System Mirena usuwa się pociągając delikatnie kleszczykami za pozostawione nici (Rysunek 8).
Natychmiast po usunięciu jednego systemu Mirena można założyć kolejny.
Po usunięciu systemu Mirena należy go ocenić, aby upewnić się, że nie został uszkodzony i został całkowicie usunięty.
Rysunek 8
Charakterystyka
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO
Mirena, 20 mikrogramów/24 h, system terapeutyczny domaciczny2. SKŁAD JAKOŚCIOWY i ILOŚCIOWY
Substancja czynna: każdy system terapeutyczny domaciczny zawiera 52 mg lewonorgestrelu (Levonorgestrelum). Średnia uwalniana in vivo dawka wynosi 20 mikrogramów/24 h w ciągu pierwszego roku. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA
System terapeutyczny domaciczny. Produkt składa się z białego lub prawie białego cylindra, pokrytego półprzezroczystą membraną, umieszczonego na pionowym ramieniu ramki, która ma kształt litery „T”. Na dolnym końcu białej ramki systemu o kształcie litery „T” znajduje się pętla, natomiast na drugim końcu systemu znajdują się dwa ramiona położone horyzontalnie. Do pętli są przymocowane brązowe nitki służące do usuwania systemu. Ramka w kształcie litery T systemu Mirena zawiera siarczan baru, dzięki któremu jest widoczna w badaniu rentgenowskim. Pionowy trzon systemu domacicznego jest załadowany w rurce na szczycie aplikatora. System oraz aplikator nie zawierają widocznych zanieczyszczeń.4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE
4.1 Wskazania do stosowania
Zapobieganie ciąży. Idiopatyczne nadmierne krwawienia miesiączkowe.4.2 Dawkowanie i sposób stosowania
Szczególne populacje Dzieci i młodzież Nie ma wskazania do stosowania produktu Mirena przed rozpoczęciem miesiączkowania. Pacjenci w podeszłym wieku Produkt Mirena nie był badany u kobiet w wieku powyżej 65 lat. Pacjenci z niewydolnością wątroby Produkt Mirena jest przeciwwskazany u kobiet z ciężkimi chorobami wątroby lub rakiem wątroby (patrz punkt 4.3). Pacjenci z niewydolnością nerek Produkt Mirena nie był badany u kobiet z niewydolnością nerek.Sposób stosowania System Mirena zakładany jest do jamy macicy. Zachowuje skuteczność przez 8 lat we wskazaniu zapobieganie ciąży i 5 lat we wskazaniu idiopatyczne nadmierne krwawienia miesiączkowe. Terminy dotyczące usunięcia i wymiany, patrz punkt „Usunięcie/wymiana systemu”. Założenie i usunięcie lub wymiana systemu System Mirena jest dostarczany w sterylnym opakowaniu, które należy otworzyć tuż przed założeniem systemu. Rozpakowany system powinien być zakładany w warunkach aseptycznych. W przypadku uszkodzenia sterylnego opakowania system należy wyrzucić. System Mirena jest dostarczany w tekturowym opakowaniu zewnętrznym wraz z kartą przypominającą dla pacjentki. Kartę przypominającą dla pacjentki należy wypełnić i przekazać pacjentce po założeniu systemu.
Założenie Zdecydowanie zaleca się, aby system Mirena był zakładany tylko przez lekarzy posiadających doświadczenie w zakładaniu systemu Mirena i (lub), którzy odbyli odpowiednie szkolenia nt. zakładania systemu Mirena. Przed założeniem pacjentka powinna być dokładnie zbadana w celu wykrycia wszelkich przeciwwskazań do założenia systemu. Przed założeniem należy wykluczyć ciążę. Należy rozważyć możliwość owulacji i poczęcia przed zastosowaniem tego produktu. Produkt Mirena nie jest odpowiedni do stosowania jako antykoncepcja postkoitalna (patrz punkt 4.3 i punkt 4.4 w części „Badanie lekarskie, konsultacja”. Tabela 1: Kiedy należy założyć system Mirena u kobiet w wieku rozrodczym Rozpoczęcie stosowania systemu Mirena - System Mirena należy założyć do jamy macicy w ciągu 7 dni od wystąpienia krwawienia miesiączkowego. W takim przypadku Mirena zapewnia ochronę antykoncepcyjną od założenia i nie jest potrzebne stosowanie dodatkowej metody antykoncepcyjnej. - Jeżeli założenie systemu w ciągu 7 dni od wystąpienia krwawienia miesiączkowego nie jest możliwe lub kobieta nie ma regularnych miesiączek, system Mirena może być założony w dowolnym momencie cyklu menstruacyjnego, pod warunkiem, że lekarz w sposób wiarygodny wykluczy możliwość wcześniejszego poczęcia. Jednak w tym przypadku nie można zapewnić natychmiastowej ochrony antykoncepcyjnej po założeniu systemu. Dlatego należy zastosować mechaniczną metodę antykoncepcyjną lub powstrzymać się od stosunków płciowych przez następne 7 dni, aby zapobiec ciąży. Założenie poporodowe Oprócz powyższych instrukcji (Rozpoczęcie stosowania systemu Mirena): Założenia poporodowe należy przełożyć do momentu całkowitej inwolucji macicy, jednak nie należy zakładać systemu wcześniej niż po upływie 6 tygodni od porodu. Jeśli inwolucja jest znacznie opóźniona, należy rozważyć odczekanie do 12 tygodni po porodzie. Założenie po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży
wystąpiło w pierwszym trymestrze ciąży. W tym przypadku nie jest
potrzebne stosowanie dodatkowej metody antykoncepcyjnej. Wymiana systemu Mirena System Mirena może być wymieniony na nowy w dowolnym momencie cyklu miesiączkowego. W tym przypadku nie jest potrzebne stosowanie dodatkowej metody antykoncepcyjnej. Zmiana z innej metody antykoncepcyjnej (np. złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, implant) - Mirena może być założona natychmiast, jeśli istnieje uzasadniona pewność, że kobieta nie jest w ciąży. - Konieczność stosowania dodatkowej metody antykoncepcyjnej: Jeśli od rozpoczęcia krwawienia miesiączkowego minęło więcej niż lub stosować dodatkową ochronę antykoncepcyjną przez następne 7 dni.
W przypadku trudności przy zakładaniu systemu i (lub) wyjątkowego bólu lub krwawienia, podczas lub po założeniu, należy rozważyć możliwość wystąpienia perforacji i podjąć odpowiednie działania, takie jak badanie fizykalne i ultrasonograficzne. Po założeniu, kobiety powinny być ponownie badane po 4 do 12 tygodni w celu sprawdzenia nici i upewnienia się, że system znajduje się we właściwej pozycji. Samo badanie fizykalne (w tym kontrola nici) może być niewystarczające do wykluczenia częściowej perforacji. Usunięcie/wymiana systemu Antykoncepcja: System Mirena należy usunąć lub wymienić najpóźniej po upływie 8 lat od założenia. Kontynuacja antykoncepcji po usunięciu • Jeśli pacjentka życzy sobie kontynuować stosowanie tej samej metody, to po usunięciu systemu można od razu założyć nowy. • Jeśli pacjentka nie chce kontynuować tej samej metody, ale nie planuje ciąży, system Mirena należy usunąć w ciągu 7 dni od rozpoczęcia krwawienia miesiączkowego, u pacjentek w wieku rozrodczym, pod warunkiem, że kobieta regularnie miesiączkuje. Jeśli system zostanie usunięty w dowolnym innym momencie w trakcie cyklu lub kobieta nie miesiączkuje regularnie i odbyła stosunek płciowy w ciągu ostatniego tygodnia, istnieje możliwość zajścia w ciążę. W celu zapewnienia ciągłości antykoncepcji należy stosować alternatywną metodę antykoncepcyjną (taką jak prezerwatywa) rozpoczynając co najmniej 7 dni przed usunięciem systemu. Po usunięciu systemu należy niezwłocznie rozpocząć stosowanie nowej metody antykoncepcyjnej (należy postępować zgodnie z instrukcją stosowania nowej metody antykoncepcyjnej). Idiopatyczne nadmierne krwawienia miesiączkowe: System Mirena należy usunąć lub wymienić w przypadku powrotu objawów idiopatycznych nadmiernych krwawień miesiączkowych. Jeśli objawy nie powróciły po 5 latach stosowania, można rozważyć dalsze stosowanie systemu. Usunąć lub wymienić najpóźniej po 8 latach. W celu usunięcia systemu Mirena z jamy macicy należy delikatnie pociągnąć kleszczykami za nitki wystające z kanału szyjki macicy. Użycie nadmiernej siły/ostrych narzędzi podczas usuwania może spowodować uszkodzenie systemu. Po usunięciu systemu Mirena należy go ocenić, aby upewnić się, że nie został uszkodzony i został całkowicie usunięty. Podczas trudnych usunięć odnotowano pojedyncze przypadki, przesunięcia cylindrycznego zbiorniczka z hormonem w kierunku ramion systemu i ukrycie ich wewnątrz cylindra. O ile system pozostaje kompletny, taka sytuacja nie wymaga dodatkowego postępowania. Zgrubienia
na końcach ramion położonych horyzontalnie, zwykle zapobiegają całkowitemu zsunięciu cylindra z ramki systemu w kształcie litery „T”. Jeśli nitki nie są widoczne, należy określić lokalizację systemu za pomocą badania USG lub inną metodą. Jeśli system znajduje się w jamie macicy, można go usunąć za pomocą wąskich kleszczyków. Ten sposób może wymagać rozszerzenia kanału szyjki lub innej interwencji chirurgicznej.
4.3 Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Ciąża lub podejrzenie ciąży; Nowotwory progestageno-zależne, np. rak piersi; Istniejące lub nawracające stany zapalne narządów miednicy; Zapalenie szyjki macicy; Infekcje dolnego odcinka dróg rodnych; Poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy; Infekcje macicy po poronieniu w ciągu ostatnich trzech miesięcy; Stany, które sprzyjają rozwojowi infekcji; Dysplazja nabłonka szyjki macicy; Nowotwór złośliwy szyjki lub trzonu macicy; Niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych; Wrodzone lub nabyte zmiany w szyjce lub jamie macicy, jak np. włókniakomięśniaki zniekształcające jamę macicy; Ostra choroba wątroby lub nowotwór wątroby.4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania
W przypadku wystąpienia lub pojawienia się po raz pierwszy jakiegokolwiek z niżej wymienionych stanów, system Mirena powinien być stosowany ostrożnie, po konsultacji z lekarzem specjalistą, lub należy rozważyć usunięcie systemu domacicznego: • migrena, migrena ogniskowa z asymetrycznymi ubytkami pola widzenia lub z innymi objawami wskazującymi na przemijające niedokrwienie mózgu • wyjątkowo silny ból głowy • żółtaczka • znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi • ciężka choroba tętnic, jak np. udar mózgu lub zawał serca • ostra żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.System Mirena należy stosować ostrożnie u kobiet z wrodzonymi wadami serca lub wadami zastawek serca, zwiększającymi ryzyko zapalenia wsierdzia. Ponieważ małe dawki lewonorgestrelu mogą wpływać na tolerancję glukozy, u kobiet chorujących na cukrzycę, stosujących system Mirena należy okresowo kontrolować stężenie glukozy we krwi. Jednakże, generalnie nie ma potrzeby modyfikować sposobu stosowania systemu Mirena u kobiet z cukrzycą. Nieregularne krwawienia mogą maskować pewne objawy związane z występowaniem polipów lub raka endometrium, dlatego w razie ich wystąpienia należy rozważyć odpowiednie działania diagnostyczne. Badanie lekarskie, konsultacja Przed założeniem systemu należy poinformować pacjentkę o skuteczności, zagrożeniach — w tym o objawach podmiotowych i przedmiotowych tych zagrożeń opisanych w ulotce dołączonej do
opakowania — i działaniach niepożądanych systemu Mirena. Należy przeprowadzić badanie lekarskie, włącznie z badaniem narządów miednicy mniejszej i badaniem piersi. W razie potrzeby należy wykonać badanie wymazu z szyjki macicy, według decyzji lekarza. Należy wykluczyć ciążę i choroby przenoszone drogą płciową, a infekcje dróg rodnych należy wyleczyć przed założeniem systemu. Należy określić położenie macicy i wielkość jamy macicy. Prawidłowe wprowadzenie systemu do dna macicy zapewnia równomierne działanie progestagenu na całą błonę śluzową macicy, a tym samym maksymalną skuteczność działania systemu, jak również chroni przed jego wypadnięciem. Należy więc ściśle przestrzegać wskazówek dotyczących zakładania systemu. Ponieważ technika zakładania systemu jest różna od innych wkładek wewnątrzmacicznych, należy położyć szczególny nacisk na szkolenie prawidłowej techniki zakładania. Zakładaniu oraz usuwaniu systemu może towarzyszyć niewielki ból i krwawienie. Zabieg może wywołać omdlenie na skutek reakcji wazowagalnej lub napad padaczkowy u chorych na padaczkę. Pacjentkę należy ponownie zbadać w ciągu 4 do 12 tygodni po założeniu systemu Mirena, a następnie raz w roku. Jeżeli zachodzi potrzeba, badania kontrolne przeprowadza się częściej. System Mirena nie jest odpowiednim środkiem do antykoncepcji doraźnej do stosowania po stosunku bez skutecznego zabezpieczenia. Nieregularne krwawienia lub plamienia występują często w czasie pierwszych miesięcy po założeniu systemu, dlatego wszelkie zmiany patologiczne endometrium należy wykluczyć przed założeniem systemu Mirena. Stany patologiczne endometrium należy wykluczyć również w przypadku wystąpienia krwawień u pacjentki, która ma założony system Mirena w celu antykoncepcji, a obecnie stosuje estrogenową hormonalną terapię zastępczą. Jeśli nieregularne krwawienia utrzymują się przez dłuższy czas, należy wdrożyć właściwe postępowanie diagnostyczne.
Rzadkie krwawienie miesiączkowe lub brak krwawienia miesiączkowego
Rzadkie krwawienie i (lub) brak krwawienia może wystąpić u około 20% kobiet w wieku rozrodczym, które stosują system Mirena. Pod koniec 8. roku stosowania systemu, rzadkie krwawienie i brak krwawienia występują odpowiednio u 26% i 34% kobiet stosujących system Mirena. Jeśli od ostatniej miesiączki upłynęło więcej niż sześć tygodni, należy rozważyć możliwość ciąży. U kobiet niemiesiączkujących ponawiane wykonywanie testu ciążowego nie jest konieczne, chyba że wystąpią inne objawy ciąży. Infekcje narządów miednicy mniejszej Rurka aplikatora pomaga chronić system Mirena przed zanieczyszczeniem mikroorganizmami podczas zakładania systemu. Aplikator systemu Mirena został tak zaprojektowany, by zminimalizować ryzyko infekcji. U kobiet stosujących wkładki zawierające miedź ryzyko zakażenia jest największe w pierwszym miesiącu po założeniu, a następnie maleje. Niektóre badania sugerują, że częstość infekcji narządów miednicy mniejszej w czasie stosowania systemu Mirena jest mniejsza niż w przypadku stosowania wkładek zawierających miedź. Znanymi czynnikami ryzyka infekcji narządów miednicy mniejszej są kontakty seksualne z wieloma partnerami. Infekcje narządów miednicy mniejszej mogą mieć poważne konsekwencje, tzn. mogą wpływać na płodność i zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej. Podobnie jak w przypadku innych zabiegów ginekologicznych lub chirurgicznych, również po założeniu systemu terapeutycznego domacicznego może dojść do rozwoju ciężkiego zakażenia lub sepsy (w tym sepsy wywołanej przez paciorkowce grupy A). System Mirena należy usunąć, jeśli dochodzi do nawracających infekcji błony śluzowej macicy, narządów miednicy mniejszej lub jeśli występują ostre stany zapalne lub nie ustępują one po kilkudniowym leczeniu.
Badania bakteriologiczne i kontrolne są wskazane, gdy wystąpią nawet nieznaczne objawy wskazujące na infekcję. Samoistne wypadnięcie systemu W badaniach klinicznych systemu Mirena we wskazaniu w antykoncepcji, częstość wypadnięcia systemu była niewielka (<4% założonych systemów) i pozostawała w takim samym zakresie jak zgłaszana dla innych wkładek wewnątrzmacicznych i systemów terapeutycznych domacicznych. Objawami częściowego lub całkowitego wypadnięcia systemu Mirena mogą być krwawienie lub ból. Do wydalenia systemu z jamy macicy może również dojść bez wiedzy pacjentki, co prowadzi do utraty właściwości antykoncepcyjnych. Ponieważ system Mirena zmniejsza obfitość krwawień miesiączkowych, nasilenie tych krwawień może być objawem wypadnięcia lub przemieszczenia się systemu. Ryzyko wypadnięcia jest zwiększone u: • Kobiet z obfitymi krwawieniami miesiączkowymi w wywiadzie (w tym kobiet, które stosują system Mirena w leczeniu obfitych krwawień miesiączkowych) • Kobiet z wyższym niż prawidłowy BMI (ang. Body Mass Index - wskaźnik masy ciała) w momencie zakładania systemu; ryzyko to wzrasta stopniowo wraz ze wzrostem BMI. Należy poinformować pacjentkę, o możliwych objawach wypadnięcia oraz o sposobie sprawdzenia nici systemu Mirena oraz poinstruować ją, aby skontaktowała się z lekarzem, jeśli nitki nie są wyczuwalne. Należy stosować mechaniczne środki antykoncepcyjne (takie jak prezerwatywa) do czasu potwierdzenia lokalizacji systemu Mirena. Częściowe wypadnięcie może zmniejszyć skuteczność działania systemu Mirena. W przypadku częściowego wypadnięcia systemu Mirena należy go usunąć. Nowy system może być założony od razu po usunięciu poprzedniego, pod warunkiem, że ciąża została wykluczona. Perforacja ściany macicy Może dojść, najczęściej podczas zakładania, do naruszenia bądź przebicia trzonu lub szyjki macicy i zmniejszenia skuteczności systemu Mirena, przy czym fakt ten może zostać wykryty dopiero w późniejszym czasie. W takim przypadku system należy usunąć; może w tym celu być konieczne wykonanie zabiegu operacyjnego. W szeroko zakrojonym prospektywnym, porównawczym, nieinterwencyjnym badaniu kohortowym z udziałem kobiet stosujących antykoncepcję wewnątrzmaciczną (n=61448), obejmującym roczny okres obserwacji, częstość występowania perforacji wyniosła 1,3 przypadku (95% CI: 1,1–1,6) na 1000 założeń w całej kohorcie objętej badaniem, 1,4 przypadku (95% CI: 1,1–1,8) na 1000 założeń w kohorcie kobiet stosujących system Mirena i 1,1 przypadku (95% CI: 0,7–1,6) na 1000 założeń w kohorcie kobiet stosujących wkładkę zawierającą miedź. W badaniu tym wykazano, że zarówno karmienie piersią w terminie zakładania, jak i poród w okresie do 36 tygodni przed założeniem wiązały się ze zwiększonym ryzykiem perforacji (tabela 2). Oba czynniki ryzyka były niezależne od rodzaju zastosowanej antykoncepcji wewnątrzmacicznej. Tabela 2: Częstość występowania perforacji na 1000 założeń w całej kohorcie obserwowanej przez 1 rok, ze stratyfikacją ze względu na karmienie piersią i czas, od porodu do założenia (wieloródki)
zakładania Niekarmienie piersią w terminie zakładania Założenie <36 tygodni 5,6 1,7
po porodzie (95% CI: 3,9–7,9;
(95% CI: 0,8–3,1;
Założenie >36 tygodni po porodzie 1,6 (95% CI: 0,0–9,1;
0,7 (95% CI: 0,5–1,1;
Po wydłużeniu okresu obserwacji do 5 lat w podgrupie w niniejszym badaniu (N = 39 009 kobiet, którym założono system Mirena lub wkładkę zawierającą miedź, u 73% z tych kobiet dostępne były informacje dotyczące pełnego 5-letniego okresu obserwacji), częstość występowania perforacji wykrytej w dowolnym momencie w ciągu całego 5-letniego okresu wyniosła 2,0 (95% CI: 1,6 – 2,5) na 1000 założeń. Potwierdzono, że karmienie piersią w momencie założenia i poród w okresie 36 tygodni przed założeniem były czynnikami ryzyka również w podgrupie obserwowanej przez maksymalnie 5 lat. Ryzyko perforacji może być zwiększone u kobiet z trwałym tyłozgięciem macicy. Ponowne badanie lekarskie powinno zostać przeprowadzone zgodnie z wytycznymi podanymi w punkcie zatytułowanym „Badanie lekarskie, konsultacja” powyżej, przy czym wytyczne te należy dostosować do wskazań klinicznych u kobiet z czynnikami ryzyka perforacji. Rak piersi W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych stwierdzono nieznacznie zwiększone ryzyko względne (RR = 1,24) zachorowania na raka piersi u kobiet aktualnie stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne (ang. combined oral contraceptives - COCs), głównie zaś produkty stanowiące połączenie estrogenu z progestagenem. Owa różnica w ryzyku stopniowo zmniejsza się w okresie 10 lat po zaprzestaniu stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych. Ponieważ rak piersi jest rzadko spotykany u kobiet poniżej 40. roku życia, zwiększona liczba przypadków raka piersi u kobiet aktualnie lub w przeszłości stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne jest niewielka w stosunku do ogólnego ryzyka zachorowania na raka piersi. Ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet stosujących tabletki zawierające wyłącznie progestagen jest najprawdopodobniej zbliżone do ryzyka zachorowania na ten nowotwór u kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne. W przypadku produktów zawierających wyłącznie progestageny dowody naukowe oparte są na dużo mniej licznych populacjach pacjentek i są w związku z tym mniej jednoznaczne niż w przypadku pacjentek stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne. Ciąża pozamaciczna U kobiet z przebytą ciążą pozamaciczną, po zabiegach chirurgicznych na jajowodach lub z infekcją narządów miednicy mniejszej zwiększa się ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej. Prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży pozamacicznej należy rozważyć w przypadku wystąpienia bólu w podbrzuszu, szczególnie gdy towarzyszy on zatrzymaniu krwawienia miesiączkowego lub pojawieniu się krwawień u kobiet niemiesiączkujących. Ryzyko bezwzględne ciąży ektopowej w przypadku stosowania systemu terapeutycznego domacicznego Mirena jest niskie ze względu na ogólnie obniżone prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży u kobiet stosujących system terapeutyczny domaciczny Mirena w porównaniu z kobietami niestosującymi żadnych metod antykoncepcji. W szeroko zakrojonym, prospektywnym, porównawczym, nieinterwencyjnym badaniu kohortowym z okresem obserwacji wynoszącym rok, częstość występowania ciąży ektopowej przy stosowaniu systemu Mirena wyniosła 0,02%. W badaniach klinicznych bezwzględna częstość występowania ciąży ektopowej w przypadku stosowania systemu terapeutycznego domacicznego Mirena wyniosła około 0,1% na rok, podczas gdy w przypadku kobiet niestosujących żadnych metod antykoncepcji wyniosła 0,3-0,5% na rok. Jeśli jednak kobieta zajdzie w ciążę pomimo obecności systemu terapeutycznego domacicznego Mirena w jamie macicy, wówczas względne prawdopodobieństwo tego, że ciąża ta jest ciążą ektopową, jest zwiększone. Brak nitek w ujściu szyjki macicy
Jeśli podczas badania kontrolnego nitki służące do usuwania systemu nie są widoczne w ujściu szyjki macicy, należy wykluczyć ciążę. Nitki mogły schować się do kanału szyjki lub do jamy macicy i mogą się pojawić dopiero w czasie następnego krwawienia miesiączkowego. Jeżeli wykluczono ciążę, nitki zwykle można odnaleźć w kanale szyjki przy pomocy odpowiednich instrumentów. Jeśli nitek nie można znaleźć, należy rozważyć możliwość wydalenia systemu lub perforacji. W celu upewnienia się o prawidłowym umiejscowieniu systemu można wykonać badanie USG. Jeśli badanie USG nie może zostać wykonane lub nie powiodło się, można przeprowadzić badanie radiologiczne, aby zlokalizować system Mirena. Powiększenie pęcherzyków Właściwości antykoncepcyjne systemu Mirena związane są głównie z jego działaniem miejscowym, tak więc u kobiet w wieku rozrodczym cykle miesiączkowe są zwykle owulacyjne. Dochodzi w nich do pęknięcia pęcherzyka jajnikowego. Niekiedy niepęknięty pęcherzyk przez pewien czas nie zanika i może powiększać się, dając objawy podobne do torbieli jajnika. Powiększone pęcherzyki jajnikowe można stwierdzić u 12% pacjentek stosujących system Mirena. W większości przypadków nie dają one żadnych objawów, czasem jednak mogą powodować ból w obrębie miednicy mniejszej lub ból w czasie stosunku. W większości przypadków powiększone pęcherzyki zanikają samoistnie w ciągu dwóch do trzech miesięcy. Jeśli to nie nastąpi, zaleca się regularne badania kontrolne USG i wdrożenie postępowania diagnostyczno-leczniczego. Rzadko konieczne jest leczenie chirurgiczne. Zaburzenia psychiczne Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.8). Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem. Ważne informacje o niektórych składnikach systemu Mirena Szkielet w kształcie litery „T” zawiera siarczan baru, dzięki czemu szkielet jest widoczny podczas badania radiologicznego. Środki ostrożności podczas usuwania systemu Użycie nadmiernej siły/ostrych narzędzi podczas usuwania może spowodować uszkodzenie systemu (patrz punkt 4.2). Po usunięciu systemu Mirena należy go ocenić, aby upewnić się, że nie został uszkodzony i został całkowicie usunięty.
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji
Może dochodzić do interakcji z lekami, które indukują lub hamują enzymy mikrosomalne, co może prowadzić do zwiększenia lub zmniejszenia klirensu hormonów płciowych. Substancje zwiększające klirens lewonorgestrelu, np.: fenytoina, barbiturany, prymidon, karbamazepina, ryfampicyna i być może również okskarbazepina, topiramat, felbamat, gryzeofulwina i preparaty dziurawca. Wpływ tych leków na skuteczność działania systemu Mirena nie jest znany, jednak nie powinien mieć dużego znaczenia ze względu na miejscowy mechanizm działania. Substancje o zróżnicowanym wpływie na klirens lewonorgestrelu:Wiele inhibitorów proteaz i nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy wirusa HIV/HCV podawane równocześnie z hormonami płciowymi może zwiększać lub zmniejszać stężenie progestagenów w osoczu. Substancje zmniejszające klirens lewonorgestrelu (inhibitory enzymów), np.: Silne i umiarkowane inhibitory cytochromu CYP3A4, takie jak azolowe leki przeciwgrzybicze (np. flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, worykonazol), werapamil, makrolidy (np. klarytromycyna, erytromycyna), diltiazem i sok grejpfrutowy mogą zwiększać stężenie progestagenów w osoczu.
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Ciąża Stosowanie systemu Mirena w czasie ciąży lub przy podejrzeniu ciąży jest przeciwwskazane, patrz punkt 4.3. Pacjentce, która zaszła w ciążę pomimo założonego systemu, należy usunąć system tak szybko, jak to możliwe, ponieważ systemy antykoncepcyjne pozostawione w jamie macicy mogą zwiększać ryzyko poronienia czy porodu przedwczesnego. Usuwanie systemu Mirena lub badanie jamy macicy może również doprowadzić do samoistnego poronienia. Należy wykluczyć ciążę pozamaciczną. Pacjentkę, która zdecyduje się na utrzymanie ciąży, mimo iż nie ma możliwości usunięcia systemu, należy poinformować o ryzyku i konsekwencjach porodu przedwczesnego dla dziecka. Ciążę należy prowadzić pod szczególną kontrolą lekarza. Pacjentkę trzeba poinformować, że wszelkie objawy sugerujące komplikacje ciąży, np. ściskający ból brzucha z towarzyszącą gorączką, należy natychmiast zgłosić lekarzowi.wewnątrzmacicznej ekspozycji na lewonorgestrel. Odnotowano pojedyncze przypadki maskulinizacji zewnętrznych narządów płciowych płodów żeńskich w następstwie miejscowej ekspozycji na lewonorgestrel podczas ciąży z założonym systemem terapeutycznym domacicznym uwalniającym lewonorgestrel.
Karmienie piersią Dobowa dawka lewonorgestrelu i jego stężenie we krwi są mniejsze niż w przypadku stosowania jakiejkolwiek innej hormonalnej metody antykoncepcyjnej, jakkolwiek lewonorgestrel przenika do mleka matki. Około 0,1% dawki lewonorgestrelu może przechodzić z mlekiem do organizmu dziecka. W czasie karmienia piersią antykoncepcja hormonalna nie jest polecana jako metoda „pierwszego wyboru, natomiast środki antykoncepcyjne zawierające tylko progestageny są metodami „drugiego wyboru”, zaraz po metodach niehormonalnych. Stosowanie systemu Mirena nie ma szkodliwego wpływu na wzrost i rozwój dziecka, jeśli stosuje się go po sześciu tygodniach od porodu. Nie stwierdzono również, aby produkty zawierające tylko progestagen wpływały na ilość lub jakość pokarmu. Płodność Usunięcie systemu Mirena przywraca normalną płodność kobiety.
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Nie przeprowadzono badań nad wpływem produktu na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania maszyn.4.8 Działania niepożądane
Działania niepożądane obserwuje się najczęściej w pierwszych miesiącach po założeniu systemu Mirena i przemijają z upływem czasu. W czasie stosowania systemu działania te przemijają. W uzupełnieniu działań niepożądanych podanych w punkcie 4.4, zanotowano następujące działania niepożądane wśród pacjentek stosujących system Mirena. Do działań niepożądanych sklasyfikowanych jako bardzo częste (występujące u ponad 10% pacjentek) należą: nieprawidłowe krwawienia z pochwy lub macicy, takie jak: plamienia, skąpe krwawienia lub jego brak oraz łagodne torbiele jajników. W czasie pierwszych sześciu miesięcy stosowania systemu Mirenaśrednia liczba dni, w których występowały plamienia, zmniejszyła się stopniowo z dziewięciu do czterech. Z 20% do 3% zmniejszyła się liczba pacjentek, u których w pierwszych trzech miesiącach stosowania systemu krwawienia trwały dłużej niż 8 dni. Badania kliniczne prowadzone w pierwszym roku stosowania systemu wykazały, że u 17% kobiet krwawienie miesiączkowe zanikło na co najmniej trzy miesiące. Pod koniec 8. roku stosowania produktu Mirena przedłużające się i nieregularne krwawienia występują odpowiednio u 3% i 10% kobiet stosujących produkt Mirena; brak krwawienia występuje u 34%, a rzadkie krwawienie u 26% kobiet stosujących produkt Mirena. Określenie częstości występowania łagodnych torbieli jajnika zależało od zastosowanej metody diagnostycznej. W badaniach klinicznych, u 12% pacjentek stosujących system Mirena, obserwowano powiększone pęcherzyki jajnikowe, jednak większość z nich nie dawała objawów i zanikała w okresie trzech miesięcy. W tabeli 3 poniżej przedstawiono działania niepożądane według terminologii MedDRA. Częstość występowania jest oparta na danych z badań klinicznych. Tabela 3: Działania niepożądane Klasyfikacja układów i narządów Bardzo często ≥ 1/10 Często (≥1/100 do <1/10) Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) zaburzenia psychiczne
depresyjne/depresja, nerwowość, zmniejszone libido
zaburzenia układu nerwowego
zaburzenia naczyniowe
zaburzenia żołądka i jelit
nudności wzdęcia brzucha zaburzenia skóry i tkanki podskórnej
wyprysk, ostuda/hiperpigmentacja skóry wysypka, pokrzywka zaburzenia mięśniowo- szkieletowe i tkanki łącznej
zaburzenia układu wystąpienie torbieli ból w miednicy, bolesne perforacja macicy,* zapalenie organów miednicy mniejszej,
rozrodczego i piersi jajników krwawienie z macicy/dróg rodnych, w tym plamienie, rzadkie krwawienie, brak miesiączki
miesiączkowanie, upławy, zapalenie sromu i pochwy, tkliwość piersi, ból piersi, wypadnięcie systemu zapalenie błony śluzowej trzonu macicy, zapalenie szyjki macicy/rozmaz normalny klasy II Papanicolaou
zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania
badania diagnostyczne
ciała
W celu opisania pewnych reakcji i ich objawów oraz związanych stanów użyto najbardziej odpowiednich wyrażeń MedDRA.
*) Podana częstość została ustalona na podstawie szeroko zakrojonego, prospektywnego, porównawczego, nieinterwencyjnego badania kohortowego z udziałem kobiet stosujących antykoncepcję wewnątrzmaciczną, które pokazało, że karmienie piersią w terminie założenia systemu i założenie w okresie 36 tygodni po porodzie są niezależnymi czynnikami ryzyka perforacji (patrz punkt: 4.4). W badaniach klinicznych systemu Mirena, z których wykluczano kobiety karmiące piersią, częstość występowania preformacji określano jako „rzadko”.
Oddzielne badanie z udziałem 362 kobiet, które stosowały system Mirena przez ponad 5 lat, wykazało stały profil działań niepożądanych w latach stosowania 6.-8.
Zakażenia i zarażenia pasożytnicze
Po założeniu systemu terapeutycznego domacicznego opisywano przypadki sepsy (w tym sepsy wywołanej przez paciorkowce z grupy A) (patrz punkt 4.4).
Ciąża, połóg i okres okołoporodowy
Jeśli kobieta zajdzie w ciążę po umieszczeniu systemu w macicy, względne prawdopodobieństwo ciąży pozamacicznej jest zwiększone.
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi
Opisywano przypadki raka piersi (częstość nieznana, patrz punkt 4.4).
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
4.9 Przedawkowanie
Nie dotyczy.
5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE
5.1 Właściwości farmakodynamiczne
Grupa farmakoterapeutyczna: Plastikowy system terapeutyczny domaciczny z progestagenem. Kod ATC: G 02 BA 03 Lewonorgestrel jest progestagenem wykazującym właściwości antyestrogenowe szeroko stosowanym w ginekologii; jako składnik progestagenowy w doustnych produktach antykoncepcyjnych i w hormonalnej terapii zastępczej bądź samodzielnie w antykoncepcji progestagenowej doustnej lub implantach podskórnych. Lewonorgestrel może być także podawany bezpośrednio do jamy macicy w postaci systemu terapeutycznego domacicznego uwalniającego hormon. Metoda ta pozwala na stosowanie bardzo małej dawki dobowej, gdyż hormon uwalniany jest bezpośrednio do narządu docelowego. System Mirena wykazuje miejscowe działanie progestagenowe w jamie macicy. Przy dużym stężeniu lewonorgestrelu w błonie śluzowej macicy zmniejsza się liczba receptorów estrogenowych i progesteronowych - dlatego endometrium staje się niewrażliwe na krążący estradiol i obserwuje się zahamowanie jego wzrostu. Podczas stosowania systemu Mirena obserwuje się zmiany morfologiczne endometrium oraz słabe reakcje miejscowe na ciało obce. Zagęszczenie śluzu szyjkowego zapobiega przedostawaniu się plemników przez kanał szyjki macicy. Środowisko miejscowe w macicy i jajowodach hamuje ruchliwość i czynność plemników, zapobiegając zapłodnieniu. U niektórych kobiet zostaje zahamowana owulacja. Skuteczność działania antykoncepcyjnego systemu Mirena badano w 5 dużych badaniach klinicznych z udziałem 3330 kobiet stosujących system Mirena. Skuteczność działania antykoncepcyjnego podczas stosowania dłużej niż 5 lat była oceniana w badaniu klinicznym z udziałem 362 kobiet stosujących system Mirena, przy czym 221 kobiet ukończyło 8. rok badania. W latach od 6. do 8. stosowania Mireny wskaźnik Pearla wynosił 0,28 [95% CI (0,03; 1,00)]. Skuteczność antykoncepcyjną produktu Mirena podsumowano w tabeli 4. W 6. roku stosowania produktu Mirena wskaźnik Pearl'a wynosił 0,35 [95% CI (0,01; 1,95)].Tabela 4: Skumulowany odsetek zawodności (%) i wskaźnik Pearl’a Rok Skumulowany odsetek zawodności (%)* (95% CI)
Wskaźnik Pearl'a (95% CI) Skuteczność działania antykoncepcyjnego w latach 1 do 5 (N=3330, Dane zebrane z badań dotyczących zapobiegania ciąży do 5 lat) Rok 1 0,20 (0,09; 0,46) 0,21 (0.08, 0.45) Lata 1 do 5 0,71 (0,37; 1,33)
Skuteczność działania antykoncepcyjnego w latach 6 do 8 (N=362, przedłużone badanie Mireny) Rok 6 0,29 (0,04; 2,05) 0,34 (0,01; 1,88) Rok 7 0,40 (0,01; 2,25) Rok 8 0,00 (0,00; 1,90) Lata 6 do 8 0,68 (0,17; 2,71) 0,28 (0,03; 1,00) *metoda Kaplana-Meiera Odsetki zawodności obejmują także ciąże, do których doszło w związku z niewykrytymi wydaleniami systemu lub perforacjami. Podobną skuteczność działania antykoncepcyjnego stwierdzono także w dużym badaniu po wprowadzeniu produktu do obrotu, w którym wzięło udział ponad 17000 kobiet stosujących system Mirena. Ponieważ stosowanie systemu Mirena nie wymaga przestrzegania codziennego przyjmowania produktu, odsetek ciąż przy „typowym stosowaniu” jest zbliżony do obserwowanego w kontrolowanych badaniach klinicznych (“idealne stosowanie”). Stosowanie systemu Mirena nie wpływa na płodność w przyszłości. U 80% kobiet planujących ciążę doszło do zapłodnienia w czasie 12 miesięcy od usunięcia systemu. Zmiany charakteru krwawień są objawem bezpośredniego wpływu lewonorgestrelu na błonę śluzową trzonu macicy i nie mają wpływu na cykl owulacyjny. U kobiet z różnym przebiegiem krwawienia miesiączkowego nie ma wyraźnych różnic w rozwoju pęcherzyków, owulacji lub wydzielaniu estradiolu i progesteronu. W procesie hamowania zmian endometrium, w pierwszych miesiącach stosowania systemu Mirena,
może zwiększyć się ilość plamień. Następnie, w wyniku silnego zahamowania zmian endometrium, dochodzi do skrócenia czasu trwania i zmniejszenia obfitości krwawienia miesiączkowego. Niewielkie krwawienie często zmniejsza się aż do całkowitego ustąpienia. U pacjentek stosujących system Mirena czynność jajników i stężenie estradiolu pozostają prawidłowe, nawet pomimo braku krwawienia miesiączkowego. System Mirena
wykazuje skuteczność w leczeniu nadmiernych krwawień miesiączkowych. U kobiet miesiączkujących w czasie używania systemu Mirena, utrata krwi menstruacyjnej zmniejszyła się o 62-94% pod koniec trzeciego miesiąca i o 71-95% pod koniec szóstego miesiąca. W porównaniu z ablacją lub resekcją błony śluzowej macicy, system Mirena wykazał taką samą skuteczność w zmniejszaniu utraty krwi miesiączkowej do dwóch lat. W przypadku krwawień wywoływanych przez włókniaki podśluzówkowe skuteczność leczenia może być mniejsza. Wraz ze zmniejszeniem obfitości krwawień zwiększa się stężenie hemoglobiny we krwi. System Mirena łagodzi również bóle miesiączkowe.
5.2 Właściwości farmakokinetyczne
Substancją czynną produktu Mirena jest lewonorgestrel. Lewonorgestrel jest bezpośrednio uwalniany do jamy macicy. W tabeli 5 podano oszacowane wartości szybkości uwalniania lewonorgestrelu w warunkach in vivo.Tabela 5: Oszacowane wartości szybkości uwalniania substancji czynnej in vivo z produktu Mirena: Czas Oszacowana szybkość uwalniania in vivo [mikrogramy/24 godziny] Średnio w okresie pierwszego roku 20 Średnio w okresie pierwszych 3 lat 18 Średnio w okresie pierwszych 5 lat 15 Średnio w okresie 8 lat 13
Wchłanianie Lewonorgestrel jest uwalniany natychmiast po umieszczeniu systemu Mirena w jamie macicy (na podstawie pomiarów jego stężenia w surowicy). Duże miejscowe uwalnianie produktu w jamie macicy, które jest istotne w miejscowym działaniu systemu Mirena na błonę śluzową macicy prowadzi do dużego gradientu stężeń pomiędzy endometrium, a miometrium macicy (>100-krotny gradient pomiędzy endometrium i miometrium) oraz do małego stężenia lewonorgestrelu w surowicy (>1000- krotny gradient pomiędzy endometrium i surowicą). Prędkość uwalniania lewonorgestrelu w jamie macicy in vivo wynosi początkowo 20 μg/dobę i zmniejsza się po 5 latach do 10 μg/dobę. Ponad 90% uwolnionego lewonorgestrelu jest dostępne ogólnoustrojowo.
Lewonorgestrel jest wykrywalny w surowicy/osoczu po 1 godzinie od umieszczenia systemu Mirena w jamie macicy. Stężenie maksymalne jest osiągane w ciągu 2 tygodni po umieszczeniu systemu i wynosi około 180 ng/L (współczynnik zmienności (CV) 38,3%). Wskutek zmniejszającej się szybkości uwalniania, średnia geometryczna stężenia lewonorgestrelu w surowicy/osoczu zmniejsza się w sposób ciągły, co przedstawiono w tabeli 6.
Tabela 6: Całkowite stężenie lewonorgestrelu (LNG) w osoczu: Czas po założeniu Całkowite stężenie LNG w osoczu [ng/L] (średnia geometryczna współczynnika zmienności (CV)%)
Dystrybucja Lewonorgestrel wiąże się nieswoiście z albuminami osocza oraz swoiście z globuliną wiążącą hormony płciowe (SHBG). Mniej niż 2% krążącego lewonorgestrelu występuje w postaci wolnego
steroidu. Lewonorgestrel wiąże się z wysokim powinowactwem z SHBG. W związku z tym zmiany stężenia SHBG w surowicy powodują zwiększenie (w przypadku większych stężeń SHBG) lub zmniejszenie (w przypadku mniejszych stężeń SHBG) całkowitego stężenia lewonorgestrelu w surowicy. Stężenie SHBG ulegało zmniejszeniu o średnio 20% w trakcie pierwszych dwóch miesięcy po założeniu systemu Mirena i utrzymywało się na stabilnym poziomie, a następnie nieco się zwiększało do końca 8. roku stosowania. Średnia pozorna objętość dystrybucji lewonorgestrelu wynosi około 106 l. Wykazano, że masa ciała i stężenie SHBG we krwi mają wpływ na ogólnoustrojowe stężenie lewonorgestrelu, tj. mała masa ciała i (lub) duże stężenie SHBG zwiększają stężenie lewonorgestrelu. U kobiet w wieku rozrodczym o małej masie ciała (37 - 55 kg) mediana stężenia lewonorgestrelu we krwi jest około 1,5-krotnie większa.
Biotransformacja Lewonorgestrel jest intensywnie metabolizowany. Najważniejszymi szlakami metabolicznymi są redukcja grupy Δ4-3-okso i hydroksylacja w pozycjach 2α, 1β i 16β, po czym następuje sprzęganie. Głównym enzymem biorącym udział w metabolizmie oksydacyjnym LNG jest cytochrom CYP3A4. Dostępne dane z badań in vitro wskazują, że reakcje biotransformacji zależne od CYP mogą mieć niewielkie znaczenie dla LNG w porównaniu z redukcją i sprzęganiem.
Eliminacja Całkowity klirens osoczowy lewonorgestrelu wynosi około 1,0 ml/min/kg. Jedynie śladowe ilości lewonorgestrelu są wydalane w postaci niezmienionej. Metabolity są wydalane z moczem i kałem w proporcji około 1. Okres półtrwania w fazie eliminacji, który dotyczy głównie metabolitów wynosi około 1 doby.
Liniowość/nieliniowość Farmakokinetyka lewonorgestrelu zależna jest od stężenia SHBG, które samo jest pod wpływem estrogenów i androgenów. Zmniejszenie stężenia SHBG prowadzi do zmniejszenia całkowitego stężenia lewonorgestrelu w surowicy, co wskazuje na nieliniowy przebieg farmakokinetyki lewonorgestrelu w czasie. Ze względu na głównie miejscowe działanie Mireny, nie ma to wpływu na skuteczność systemu.
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Niekliniczne badania nad bezpieczeństwem nie wykazały znaczącego ryzyka dla ludzi, w oparciu o dane z badań lewonorgestrelu nad farmakologią, farmakokinetyką, toksycznością, genotoksycznością i potencjałem rakotwórczym. Lewonorgestrel jest dokładnie zbadanym progestagenem, z dobrze udokumentowanym profilem bezpieczeństwa po podaniu ogólnoustrojowym. Po domacicznym podawaniu lewonorgestrelu samicom małp przez okres od 9 do 12 miesięcy badania potwierdziły miejscową aktywność farmakologiczną z dobrą tolerancją miejscową i brak objawów toksyczności ogólnoustrojowej. Nie obserwowano toksycznego działania na płód królików po domacicznym podawaniu lewonorgestrelu. Ocena bezpieczeństwa elastomerów zastosowanych do wykonania zbiornika, z którego uwalniany jest hormon, polietylenowych części systemu oraz mieszaniny elastomeru i lewonorgestrelu nie wykazała niezgodności biologicznych. Badania oparto zarówno na ocenie toksyczności genetycznej w standardowych testach in vitro i in vivo, jak i na wynikach testów zgodności biologicznej prowadzonych na myszach, szczurach, świnkach morskich i królikach.6. DANE FARMACEUTYCZNE
6.1 Wykaz substancji pomocniczych
Polidimetylosiloksan elastomer Polidimetylosiloksan tubing zawiera bezwodną krzemionkę koloidalną T-body o składzie:Polietylen zawierający 20 – 24 % siarczanu baru Nici o składzie: Polietylen Tlenki żelaza (E 172) poniżej 1 %