Apo-Clodin
Ticlopidini hydrochloridum
Tabletki powlekane 250 mg | Ticlopidini hydrochloridum 250 mg
Apotex Nederland B.V., Holandia
Ulotka
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika Apo-Clodin, 250 mg, tabletki powlekane Ticlopidini hydrochloridum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona informacje ważne dla pacjenta. −Należy zachować tę ulotkę, aby w razie potrzeby móc ją ponownie przeczytać. −W razie jakichkolwiek wątpliwości należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. −Lek ten przepisano ściśle określonej osobie. Nie należy go przekazywać innym. Lek może zaszkodzić innej osobie, nawet jeśli objawy jej choroby są takie same. −Jeśli u pacjenta wystąpia jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Patrz punkt 4. Spis treści ulotki 1.Co to jest lek Apo-Clodin i w jakim celu się go stosuje 2.Informacje ważne przed zastosowaniem leku Apo-Clodin 3.Jak stosować lek Apo-Clodin 4.Możliwe działania niepożądane 5.Jak przechowywać lek Apo-Clodin 6.Zawartość opakowania i inne informacje 1.Co to jest lek Apo-Clodin i w jakim celu się go stosuje Apo-Clodin zawiera tyklopidynę, która zmniejsza agregację płytek krwi i hamuje proces tworzenia zakrzepów. Znacznie wydłuża czas krzepnięcia krwi. Ważną rolę w powstawaniu skrzepów w naczyniach krwionośnych spełniają płytki krwi. Wykazują skłonność do przylegania do wewnątrznaczyniowych blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych i mózgowych, co powoduje zagrożenie zawałem serca lub mózgu. U pacjentów stosujących tyklopidynę, płytki krwi mają mniejszą zdolność wiązania fibrynogenu, co utrudnia ich zlepianie. Wpływ tyklopidyny na płytki krwi zależy od zastosowanej dawki, jest nieodwracalny i trwa od 8 do 10 dni (do końca życia płytki). Działanie przeciwpłytkowe występuje w ciągu 6 godzin. Maksymalne zahamowanie aktywności płytek (od 60 do 70%) występuje po 8 – 11 dniach. Czas krzepnięcia krwi po zastosowaniu tyklopidyny może być przedłużony nawet dwukrotnie. Po odstawieniu tyklopidyny, czas krzepnięcia krwi oraz inne parametry czynności płytek krwi powracają do wartości sprzed zażycia leku w ciągu około dwóch tygodni. Tyklopidyna nie hamuje syntezy prostaglandyn. Tyklopidyna szybko wchłania się z przewodu pokarmowego i w 98% wiąże się z białkami surowicy krwi, głównie z albuminami i lipoproteinami. Stan równowagi stężenia w surowicy krwi po podaniu wielokrotnym występuje pomiędzy 14. a 21. dniem. Tyklopidyna jest szybko metabolizowana w wątrobie, w około 60% wydalana z moczem i w około 33% z kałem. Lek Apo-Clodin stosuje się u pacjentów, u których wystąpił udar niedokrwienny lub objawy poprzedzające udar (w stanach zagrażających życiu lub profilaktycznie, by zmniejszyć ryzyko wystąpienia udaru). Lek stosuje się wyłącznie u pacjentów z nadwrażliwością lub brakiem skutecznej reakcji na kwas acetylosalicylowy. 2.Informacje ważne przed zastosowaniem leku Apo-Clodin Kiedy nie stosować leku Apo-Clodin: -Jeśli pacjent ma uczulenie na tyklopidynę lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku wymienionych w punkcie 6. -Jeśli u pacjenta stwierdzono: 1 -zaburzenia ze strony układu krwiotwórczego w wywiadzie (neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość, plamica zakrzepowa małopłytkowa). -skazy krwotoczne. -choroby przebiegające z przedłużeniem czasu krzepnięcia krwi. -uszkodzenia narządowe ze skłonnością do krwawień. -krwotoczny udar mózgu. -czynną chorobę wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy. -ciężką niewydolność wątroby. Ostrzeżenia i środki ostrożności •Rzadko, u niektórych pacjentów mogą wystąpić zagrażające życiu działania niepożądane ze strony układu krwiotwórczego, takie jak: ostra neutropenia (zmniejszenie liczby białych krwinek odpowiedzialnych za zwalczenie infekcji), agranulocytoza (choroba o ostrym przebiegu, charakteryzująca się znacznym zmniejszeniem liczby białych krwinek we krwi obwodowej, z całkowitym lub prawie całkowitym zniknięciem granulocytów z krwi, zmianami wrzodziejącymi w gardle i błonie śluzowej innych narządów oraz gorączką i różnie wyrażonymi objawami ogólnymi) oraz plamica zakrzepowa małopłytkowa (TTP) (zmniejszenie liczby płytek krwi, co powoduje niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań krwotocznych). Działania niepożądane mogą wystąpić w ciągu kilku dni od rozpoczęcia stosowania leku. TTP występuje najczęściej pomiędzy
Małopłytkowość Występuje rzadko. Może wystąpić jako osobne działanie niepożądane lub jednocześnie z neutropenią. Plamica zakrzepowa małopłytkowa Może wystąpić nagle. Występują następujące objawy, które mogą zagrażać życiu pacjenta: małopłytkowość, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna, zaburzenia czynności nerek, zaburzenia neurologiczne, gorączka. Objawy kliniczne mogą wystąpić kilka godzin lub dni wcześniej, niż daje się to ustalić na podstawie badań laboratoryjnych. Jeśli wystąpią następujące objawy: żółte zabarwienie skóry i oczu, swędząca wysypka, bladość skóry, gorączka, osłabienie, ciemny kolor moczu, lek należy odstawić i natychmiast zgłosić się do lekarza.
•Przed rozpoczęciem leczenia oraz w okresie stosowania leku lekarz może zalecić kontrolowanie liczby krwinek wraz z rozmazem oraz liczby płytek krwi (co 2 tygodnie przez 3 pierwsze miesiące leczenia). Częste badania po upływie 3 miesięcy stosowania leku zaleca się wyłącznie u pacjentów z infekcją lub zmniejszoną liczbą granulocytów obojętnochłonnych (mniej niż 70% wartości fizjologicznej), zmniejszonym hematokrytem lub zmniejszoną liczbą płytek krwi. Jeśli zażywanie tyklopidyny przerwano w okresie 3 pierwszych miesięcy stosowania, lekarz może zalecić badanie krwi po 2 tygodniach od odstawienia leku. W przypadku zmniejszenia liczby granulocytów obojętnochłonnych do mniej niż 2,0 x 10 9 /l (2 000/mm 3 ) lub zmniejszenia liczby płytek krwi do mniej niż 80 x 10 9 /l (80 000/mm 3 ), lekarz może zdecydować o odstawieniu leku. •Rzadko może wystąpić agranulocytoza lub niedokrwistość. 2 •Tyklopidyna jest metabolizowana głównie w wątrobie. Należy poinformować lekarza o chorobach wątroby występujących obecnie lub przebytych w przeszłości. U pacjentów z niewydolnością wątroby stężenie tyklopidyny w surowicy krwi może się zwiększyć. Długotrwałe stosowanie tyklopidyny może zwiększyć aktywność fosfatazy zasadowej, aminotransferaz oraz stężenie cholesterolu i triglicerydów we krwi. Zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego o 8 – 10% występuje zwykle po mniej-więcej 4 tygodniach i może utrzymywać się przez cały okres stosowania leku. Lekarz może zalecić badanie czynności wątroby (zwłaszcza w okresie 4 pierwszych miesięcy stosowania leku). Rzadko, może wystąpić zapalenie wątroby lub żółtaczka cholestatyczna. Jeśli wystąpi żółte zabarwienie skóry lub białkówek oka, odbarwiony stolec lub zbyt ciemne zabarwienie moczu, należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza. •Brak danych odnośnie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tyklopidyny z heparyną, doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi lub środkami fibrynolitycznymi. Po uzgodnieniu z lekarzem, należy zakończyć leczenie innymi lekami przeciwzakrzepowymi. •U pacjentów ze skłonnością do krwawień (np. z przewodu pokarmowego), z chorobami hematologicznymi, zaburzeniami czynności nerek, przygotowywanych do nakłucia lędźwiowego lub zabiegu chirurgicznego. Czas krzepnięcia krwi może być wydłużony do 30 minut jeszcze przez 5 - 10 dni po odstawieniu leku. Jeśli konieczne jest dokonanie zabiegu chirurgicznego (nawet tak niewielkiego jak ekstrakcja zęba), należy powiadomić lekarza o zażywaniu tyklopidyny. Lekarz może zalecić odstawienie tyklopidyny na 10 - 14 dni przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. •Należy poinformować lekarza o chorobach nerek występujących obecnie lub przebytych w przeszłości. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek lekarz może zalecić zmniejszenie dawki. W okresie stosowania tyklopidyny należy informować lekarza o wszelkich działaniach niepożądanych ze strony nerek. Może być konieczne odstawienie leku. •Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania tyklopidyny u dzieci nie zostały w pełni potwierdzone. •Nie stwierdzono różnic w skuteczności i bezpieczeństwie stosowania leku u pacjentów w podeszłym wieku i młodszych. Przed rozpoczęciem przyjmowania należy zwrócić się do lekarza. Lek Apo-Clodin a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio a także o lekach, które pacjent planuje stosować. Należy poinformować lekarza o stosowaniu następujących leków: - selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny ( w tym, ale nie tylko, fluoksetyna lub fluwoksamina), leki najczęściej stosowane w depresji - pentoksyfilina, lek stosowany w leczeniu zaburzeń krążenia w obrębie rak i nóg U pacjentów przyjmujących jednocześnie z tyklopidyną kwas acetylosalicylowy lub niesteroidowe leki przeciwzapalne, czas krzepnięcia krwi może ulec skróceniu. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania kwasu acetylosalicylowego i leku Apo-Clodin. Jednoczesne stosowanie leków zobojętniających sok żołądkowy i tyklopidyny powoduje zmniejszenie stężenia tyklopidyny we krwi o 18%. Należy unikać jednoczesnego zażywania leku Apo-Clodin i innych leków wpływających na krzepliwość krwi (doustne leki przeciwzakrzepowe, heparyna i jej pochodne). Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest niezbędne, lekarz może zalecić okresowe kontrolowanie czasu krzepnięcia krwi. Długotrwałe jednoczesne podawanie cymetydyny i leku Apo-Clodin powoduje znaczne zwiększenie stężenia tyklopidyny we krwi. Tyklopidyna może nieznacznie (o około l5%) zmniejszać stężenie digoksyny we krwi. 3 Tyklopidyna hamuje usuwanie teofiliny z organizmu. Jednoczesne stosowanie teofiliny i leku Apo-Clodin zwiększa stężenie teofiliny we krwi, co może spowodować jej przedawkowanie. Należy zachować ostrożność podając jednocześnie fenytoinę i lek Apo-Clodin. Może wystąpić senność lub letarg. Lekarz może zalecić oznaczanie stężenia fenytoiny w surowicy krwi i odpowiednio zmodyfikować dawkowanie fenytoiny. Stosując jednocześnie lek Apo-Clodin i propranolol należy zwrócić uwagę czy nie nasilają się działania niepożądane wywoływane przez tyklopidynę lub propranolol. Rzadko, tyklopidyna może zmniejszać stężenie cyklosporyny w surowicy krwi. Jeśli cyklosporyna i lek Apo-Clodin są stosowane jednocześnie, lekarz może zalecić badanie stężenia cyklosporyny w surowicy krwi. Apo-Clodin z jedzeniem i piciem Po podaniu doustnym tyklopidyna jest szybko i prawie całkowicie wchłaniana z przewodu pokarmowego (w ponad 80%). Pokarm znacznie zwiększa wchłanianie tyklopidyny. Lek Apo-Clodin należy zażywać z posiłkiem lub krótko po posiłku, aby zwiększyć wchłanianie tyklopidyny i zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Tabletki należy zażywać bez rozgryzania, popijając niewielką ilością płynu. Ciąża i karmienie piersią W ciąży i w okresie karmienia piersią lub gdy istnieje podejrzenie, że kobieta jest w ciąży, lub gdy planuje ciążę, przed zastosowaniem tego leku należy poradzić się lekarza. Nie wykonano odpowiednio liczebnych, dobrze kontrolowanych badań tyklopidyny u kobiet w ciąży. Lek Apo-Clodin może być stosowany w ciąży jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności. Nie wiadomo czy tyklopidyna przenika do mleka kobiet karmiących piersią. Ze względu na możliwe niebezpieczeństwo wystąpienia ciężkich działań niepożądanych u dziecka, lekarz zadecyduje o przerwaniu karmienia piersią lub odstawieniu leku. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Brak danych dotyczących wpływu tyklopidyny na zdolność do kierowania pojazdami mechanicznymi i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu. Nie prowadzić pojazdów i nie obsługiwać żadnych maszyn w razie wystąpienia działań niepożądanych zaburzających sprawność psychofizyczną. 3.Jak stosować lek Apo-Clodin Ten lek należy zawsze stosować zgodnie z zaleceniami lekarza. W razie wątpliwości należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. Zalecana dawka, to 250 mg chlorowodorku tyklopidyny (1 tabletka powlekana) dwa razy na dobę. Stosowanie u dzieci Leku Apo-Clodin nie stosuje się u dzieci, niemowląt i noworodków. Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku: wiek pacjenta nie ma wpływu na skuteczność leczenia, jeśli lek jest stosowany w dawce 500 mg (2 tabletki) na dobę. Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby: z uwagi na metabolizm tyklopidyny zachodzący w wątrobie, należy zachować szczególną ostrożność. Jeśli wystąpi zapalenie wątroby lub żółtaczka, lek należy odstawić i natychmiast zgłosić się do lekarza. 4 Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek: należy zachować ostrożność. Jeśli wystąpią zaburzenia krzepnięcia lub wytwarzania krwi, lekarz może zmniejszyć dawkę lub odstawić lek. W przypadku wrażenia, że działanie leku jest za mocne lub za słabe, należy zwrócić się do lekarza. Zastosowanie większej niż zalecana dawki leku Apo-Clodin W razie przyjęcia dawki leku większej niż zalecana, należy niezwłocznie zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. Objawy przedawkowania: wydłużenie czasu krzepnięcia krwi oraz zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej we krwi (enzym pochodzący z wątroby). Objawy przedawkowania ustępują samoistnie. Po przedawkowaniu należy sprowokować wymioty, podać węgiel aktywowany i natychmiast wezwać lekarza. Pominięcie zastosowania leku Apo-Clodin Nie należy stosować dawki podwójnej w celu uzupełnienia pominiętej dawki. W przypadku pominięcia jednej lub większej liczby dawek, należy nadal postępować zgodnie z przepisanym schematem leczenia. W razie jakichkolwiek dalszych wątpliwości związanych ze stosowaniem leku należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. 4.Możliwe działania niepożądane Jak każdy lek, Apo-Clodin może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Większość działań niepożądanych występuje w początkowym okresie stosowania leku. Działania niepożądane mogą wystąpić też po kilku miesiącach leczenia. Najcięższe są zmiany w składzie krwi na skutek zaburzenia czynności szpiku takie jak: małopłytkowość, neutropenia, agranulocytoza, które występują zwykle w okresie pierwszych trzech miesięcy stosowania leku i mogą być groźne dla życia pacjenta. U około 2,4% pacjentów występuje neutropenia (u około 0,8% pacjentów ostra neutropenia, mniej niż 3 ) lub ciężka agranulocytoza (mniej niż 300 granulocytów obojętnochłonnych/mm 3 ). Rzadko występuje zahamowanie czynności szpiku kostnego i niedokrwistość plastyczna oraz małopłytkowość (0,4%) i plamica zakrzepowa małopłytkowa. Mogą wystąpić zaburzenia czasu krzepnięcia krwi (8,3%), z objawami takimi jak: wybroczyny, krwawienie z nosa, krwiomocz, krwawienia z przewodu pokarmowego lub nadmierne krwawienie po zabiegu chirurgicznym. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (biegunka: 12,5%, nudności: 7%, ból brzucha, wzdęcia, wymioty itp.) występują zwykle w okresie pierwszych trzech miesięcy stosowania tyklopidyny. Na ogół ustępują samoistnie po 1 - 2 tygodniach i rzadko są przyczyną odstawienia leku. Jeśli wystąpi biegunka z zapaleniem okrężnicy, tyklopidynę należy odstawić. Mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości (wysypka: 5%, świąd, pokrzywka), również w okresie trzech pierwszych miesięcy stosowania leku. Ustępują po kilku dniach od odstawienia tyklopidyny. Bardzo rzadko mogą wystąpić inne reakcje alergiczne, takie jak obrzęk naczynioruchowy, zapalenie naczyń oraz reakcje autoimmunologiczne: zespół toczniopodobny, nefropatia. W okresie pierwszych trzech miesięcy stosowania tyklopidyny rzadko mogą wystąpić zaburzenia wątroby (zapalenie wątroby, żółtaczka cholestatyczna), zawroty głowy, szumy uszne, uczucie osłabienia, zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów w surowicy, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. 5 Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181 C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49-21-301, fax: + 48 22 49-21-309, e-mail: [email protected]. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku. 5.Jak przechowywać lek Apo-Clodin Lek należy przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci. Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C. Chronić od światła. Nie stosować tego leku, po upływie terminu ważności zamieszczonego na butelce po: “EXP”. Termin ważności oznacza ostatni dzień podanego miesiąca. Leków nie należy wyrzucać do kanalizacji ani domowych pojemników na odpadki. Należy zapytać farmaceutę, jak usunąć leki, których już się nie używa. Takie postępowanie pomoże chronić środowisko. 6.Zawartość opakowania i inne informacje Co zawiera lek Apo-Clodin Substancją czynną leku jest chlorowodorek tyklopidyny. Każda tabletka powlekana zawiera 250 mg chlorowodorek tyklopidyny. Pozostałe substancje pomocnicze to: −rdzeń tabletki: celuloza mikrokrystaliczna, kwas stearynowy, kroskarmeloza sodowa; −otoczka tabletki: hypromeloza, makrogol 3350, tytanu dwutlenek, wosk Carnauba. Jak wygląda lek Apo-Clodin i co zawiera opakowanie Białe, owalne, obustronnie wypukłe tabletki powlekane z wytłoczonym napisem „APO” po jednej stronie i „250” po drugiej. Opakowanie zawiera 30 lub 60 tabletek powlekanych. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. Podmiot odpowiedzialny i wytwórca Podmiot odpowiedzialny: Apotex Europe B.V. Archimedesweg 2 Holandia Wytwórca: Apotex Nederland B.V. Archimedesweg 2 6 Holandia Data ostatniej aktualizacji ulotki: 7
3. a 4. tygodniem leczenia, neutropenia pomiędzy 4. a 6. tygodniem. Po tym okresie liczba
przypadków TTP i neutropenii szybko zmniejsza się. Odnotowano tylko kilka takich przypadków po trzech miesiącach stosowania tyklopidyny. O wszelkich działaniach niepożądanych ze strony układu krwiotwórczego należy informować lekarza, gdyż mogą zagrażać życiu pacjenta. Neutropenia Może wystąpić nagle. Jeśli wystąpią objawy zakażenia (gorączka, dreszcze, ból gardła), należy natychmiast zgłosić się do lekarza. Może być konieczne natychmiastowe oznaczenie liczby białych krwinek, a nawet odstawienie tyklopidyny. Po odstawieniu leku, liczba granulocytów obojętnochłonnych zwiększa się do ponad 1200/mm 3Małopłytkowość Występuje rzadko. Może wystąpić jako osobne działanie niepożądane lub jednocześnie z neutropenią. Plamica zakrzepowa małopłytkowa Może wystąpić nagle. Występują następujące objawy, które mogą zagrażać życiu pacjenta: małopłytkowość, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna, zaburzenia czynności nerek, zaburzenia neurologiczne, gorączka. Objawy kliniczne mogą wystąpić kilka godzin lub dni wcześniej, niż daje się to ustalić na podstawie badań laboratoryjnych. Jeśli wystąpią następujące objawy: żółte zabarwienie skóry i oczu, swędząca wysypka, bladość skóry, gorączka, osłabienie, ciemny kolor moczu, lek należy odstawić i natychmiast zgłosić się do lekarza.
•Przed rozpoczęciem leczenia oraz w okresie stosowania leku lekarz może zalecić kontrolowanie liczby krwinek wraz z rozmazem oraz liczby płytek krwi (co 2 tygodnie przez 3 pierwsze miesiące leczenia). Częste badania po upływie 3 miesięcy stosowania leku zaleca się wyłącznie u pacjentów z infekcją lub zmniejszoną liczbą granulocytów obojętnochłonnych (mniej niż 70% wartości fizjologicznej), zmniejszonym hematokrytem lub zmniejszoną liczbą płytek krwi. Jeśli zażywanie tyklopidyny przerwano w okresie 3 pierwszych miesięcy stosowania, lekarz może zalecić badanie krwi po 2 tygodniach od odstawienia leku. W przypadku zmniejszenia liczby granulocytów obojętnochłonnych do mniej niż 2,0 x 10 9 /l (2 000/mm 3 ) lub zmniejszenia liczby płytek krwi do mniej niż 80 x 10 9 /l (80 000/mm 3 ), lekarz może zdecydować o odstawieniu leku. •Rzadko może wystąpić agranulocytoza lub niedokrwistość. 2 •Tyklopidyna jest metabolizowana głównie w wątrobie. Należy poinformować lekarza o chorobach wątroby występujących obecnie lub przebytych w przeszłości. U pacjentów z niewydolnością wątroby stężenie tyklopidyny w surowicy krwi może się zwiększyć. Długotrwałe stosowanie tyklopidyny może zwiększyć aktywność fosfatazy zasadowej, aminotransferaz oraz stężenie cholesterolu i triglicerydów we krwi. Zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego o 8 – 10% występuje zwykle po mniej-więcej 4 tygodniach i może utrzymywać się przez cały okres stosowania leku. Lekarz może zalecić badanie czynności wątroby (zwłaszcza w okresie 4 pierwszych miesięcy stosowania leku). Rzadko, może wystąpić zapalenie wątroby lub żółtaczka cholestatyczna. Jeśli wystąpi żółte zabarwienie skóry lub białkówek oka, odbarwiony stolec lub zbyt ciemne zabarwienie moczu, należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza. •Brak danych odnośnie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tyklopidyny z heparyną, doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi lub środkami fibrynolitycznymi. Po uzgodnieniu z lekarzem, należy zakończyć leczenie innymi lekami przeciwzakrzepowymi. •U pacjentów ze skłonnością do krwawień (np. z przewodu pokarmowego), z chorobami hematologicznymi, zaburzeniami czynności nerek, przygotowywanych do nakłucia lędźwiowego lub zabiegu chirurgicznego. Czas krzepnięcia krwi może być wydłużony do 30 minut jeszcze przez 5 - 10 dni po odstawieniu leku. Jeśli konieczne jest dokonanie zabiegu chirurgicznego (nawet tak niewielkiego jak ekstrakcja zęba), należy powiadomić lekarza o zażywaniu tyklopidyny. Lekarz może zalecić odstawienie tyklopidyny na 10 - 14 dni przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. •Należy poinformować lekarza o chorobach nerek występujących obecnie lub przebytych w przeszłości. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek lekarz może zalecić zmniejszenie dawki. W okresie stosowania tyklopidyny należy informować lekarza o wszelkich działaniach niepożądanych ze strony nerek. Może być konieczne odstawienie leku. •Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania tyklopidyny u dzieci nie zostały w pełni potwierdzone. •Nie stwierdzono różnic w skuteczności i bezpieczeństwie stosowania leku u pacjentów w podeszłym wieku i młodszych. Przed rozpoczęciem przyjmowania należy zwrócić się do lekarza. Lek Apo-Clodin a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio a także o lekach, które pacjent planuje stosować. Należy poinformować lekarza o stosowaniu następujących leków: - selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny ( w tym, ale nie tylko, fluoksetyna lub fluwoksamina), leki najczęściej stosowane w depresji - pentoksyfilina, lek stosowany w leczeniu zaburzeń krążenia w obrębie rak i nóg U pacjentów przyjmujących jednocześnie z tyklopidyną kwas acetylosalicylowy lub niesteroidowe leki przeciwzapalne, czas krzepnięcia krwi może ulec skróceniu. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania kwasu acetylosalicylowego i leku Apo-Clodin. Jednoczesne stosowanie leków zobojętniających sok żołądkowy i tyklopidyny powoduje zmniejszenie stężenia tyklopidyny we krwi o 18%. Należy unikać jednoczesnego zażywania leku Apo-Clodin i innych leków wpływających na krzepliwość krwi (doustne leki przeciwzakrzepowe, heparyna i jej pochodne). Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest niezbędne, lekarz może zalecić okresowe kontrolowanie czasu krzepnięcia krwi. Długotrwałe jednoczesne podawanie cymetydyny i leku Apo-Clodin powoduje znaczne zwiększenie stężenia tyklopidyny we krwi. Tyklopidyna może nieznacznie (o około l5%) zmniejszać stężenie digoksyny we krwi. 3 Tyklopidyna hamuje usuwanie teofiliny z organizmu. Jednoczesne stosowanie teofiliny i leku Apo-Clodin zwiększa stężenie teofiliny we krwi, co może spowodować jej przedawkowanie. Należy zachować ostrożność podając jednocześnie fenytoinę i lek Apo-Clodin. Może wystąpić senność lub letarg. Lekarz może zalecić oznaczanie stężenia fenytoiny w surowicy krwi i odpowiednio zmodyfikować dawkowanie fenytoiny. Stosując jednocześnie lek Apo-Clodin i propranolol należy zwrócić uwagę czy nie nasilają się działania niepożądane wywoływane przez tyklopidynę lub propranolol. Rzadko, tyklopidyna może zmniejszać stężenie cyklosporyny w surowicy krwi. Jeśli cyklosporyna i lek Apo-Clodin są stosowane jednocześnie, lekarz może zalecić badanie stężenia cyklosporyny w surowicy krwi. Apo-Clodin z jedzeniem i piciem Po podaniu doustnym tyklopidyna jest szybko i prawie całkowicie wchłaniana z przewodu pokarmowego (w ponad 80%). Pokarm znacznie zwiększa wchłanianie tyklopidyny. Lek Apo-Clodin należy zażywać z posiłkiem lub krótko po posiłku, aby zwiększyć wchłanianie tyklopidyny i zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Tabletki należy zażywać bez rozgryzania, popijając niewielką ilością płynu. Ciąża i karmienie piersią W ciąży i w okresie karmienia piersią lub gdy istnieje podejrzenie, że kobieta jest w ciąży, lub gdy planuje ciążę, przed zastosowaniem tego leku należy poradzić się lekarza. Nie wykonano odpowiednio liczebnych, dobrze kontrolowanych badań tyklopidyny u kobiet w ciąży. Lek Apo-Clodin może być stosowany w ciąży jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności. Nie wiadomo czy tyklopidyna przenika do mleka kobiet karmiących piersią. Ze względu na możliwe niebezpieczeństwo wystąpienia ciężkich działań niepożądanych u dziecka, lekarz zadecyduje o przerwaniu karmienia piersią lub odstawieniu leku. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Brak danych dotyczących wpływu tyklopidyny na zdolność do kierowania pojazdami mechanicznymi i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu. Nie prowadzić pojazdów i nie obsługiwać żadnych maszyn w razie wystąpienia działań niepożądanych zaburzających sprawność psychofizyczną. 3.Jak stosować lek Apo-Clodin Ten lek należy zawsze stosować zgodnie z zaleceniami lekarza. W razie wątpliwości należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. Zalecana dawka, to 250 mg chlorowodorku tyklopidyny (1 tabletka powlekana) dwa razy na dobę. Stosowanie u dzieci Leku Apo-Clodin nie stosuje się u dzieci, niemowląt i noworodków. Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku: wiek pacjenta nie ma wpływu na skuteczność leczenia, jeśli lek jest stosowany w dawce 500 mg (2 tabletki) na dobę. Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby: z uwagi na metabolizm tyklopidyny zachodzący w wątrobie, należy zachować szczególną ostrożność. Jeśli wystąpi zapalenie wątroby lub żółtaczka, lek należy odstawić i natychmiast zgłosić się do lekarza. 4 Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek: należy zachować ostrożność. Jeśli wystąpią zaburzenia krzepnięcia lub wytwarzania krwi, lekarz może zmniejszyć dawkę lub odstawić lek. W przypadku wrażenia, że działanie leku jest za mocne lub za słabe, należy zwrócić się do lekarza. Zastosowanie większej niż zalecana dawki leku Apo-Clodin W razie przyjęcia dawki leku większej niż zalecana, należy niezwłocznie zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. Objawy przedawkowania: wydłużenie czasu krzepnięcia krwi oraz zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej we krwi (enzym pochodzący z wątroby). Objawy przedawkowania ustępują samoistnie. Po przedawkowaniu należy sprowokować wymioty, podać węgiel aktywowany i natychmiast wezwać lekarza. Pominięcie zastosowania leku Apo-Clodin Nie należy stosować dawki podwójnej w celu uzupełnienia pominiętej dawki. W przypadku pominięcia jednej lub większej liczby dawek, należy nadal postępować zgodnie z przepisanym schematem leczenia. W razie jakichkolwiek dalszych wątpliwości związanych ze stosowaniem leku należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. 4.Możliwe działania niepożądane Jak każdy lek, Apo-Clodin może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Większość działań niepożądanych występuje w początkowym okresie stosowania leku. Działania niepożądane mogą wystąpić też po kilku miesiącach leczenia. Najcięższe są zmiany w składzie krwi na skutek zaburzenia czynności szpiku takie jak: małopłytkowość, neutropenia, agranulocytoza, które występują zwykle w okresie pierwszych trzech miesięcy stosowania leku i mogą być groźne dla życia pacjenta. U około 2,4% pacjentów występuje neutropenia (u około 0,8% pacjentów ostra neutropenia, mniej niż 3 ) lub ciężka agranulocytoza (mniej niż 300 granulocytów obojętnochłonnych/mm 3 ). Rzadko występuje zahamowanie czynności szpiku kostnego i niedokrwistość plastyczna oraz małopłytkowość (0,4%) i plamica zakrzepowa małopłytkowa. Mogą wystąpić zaburzenia czasu krzepnięcia krwi (8,3%), z objawami takimi jak: wybroczyny, krwawienie z nosa, krwiomocz, krwawienia z przewodu pokarmowego lub nadmierne krwawienie po zabiegu chirurgicznym. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (biegunka: 12,5%, nudności: 7%, ból brzucha, wzdęcia, wymioty itp.) występują zwykle w okresie pierwszych trzech miesięcy stosowania tyklopidyny. Na ogół ustępują samoistnie po 1 - 2 tygodniach i rzadko są przyczyną odstawienia leku. Jeśli wystąpi biegunka z zapaleniem okrężnicy, tyklopidynę należy odstawić. Mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości (wysypka: 5%, świąd, pokrzywka), również w okresie trzech pierwszych miesięcy stosowania leku. Ustępują po kilku dniach od odstawienia tyklopidyny. Bardzo rzadko mogą wystąpić inne reakcje alergiczne, takie jak obrzęk naczynioruchowy, zapalenie naczyń oraz reakcje autoimmunologiczne: zespół toczniopodobny, nefropatia. W okresie pierwszych trzech miesięcy stosowania tyklopidyny rzadko mogą wystąpić zaburzenia wątroby (zapalenie wątroby, żółtaczka cholestatyczna), zawroty głowy, szumy uszne, uczucie osłabienia, zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów w surowicy, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. 5 Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181 C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49-21-301, fax: + 48 22 49-21-309, e-mail: [email protected]. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku. 5.Jak przechowywać lek Apo-Clodin Lek należy przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci. Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C. Chronić od światła. Nie stosować tego leku, po upływie terminu ważności zamieszczonego na butelce po: “EXP”. Termin ważności oznacza ostatni dzień podanego miesiąca. Leków nie należy wyrzucać do kanalizacji ani domowych pojemników na odpadki. Należy zapytać farmaceutę, jak usunąć leki, których już się nie używa. Takie postępowanie pomoże chronić środowisko. 6.Zawartość opakowania i inne informacje Co zawiera lek Apo-Clodin Substancją czynną leku jest chlorowodorek tyklopidyny. Każda tabletka powlekana zawiera 250 mg chlorowodorek tyklopidyny. Pozostałe substancje pomocnicze to: −rdzeń tabletki: celuloza mikrokrystaliczna, kwas stearynowy, kroskarmeloza sodowa; −otoczka tabletki: hypromeloza, makrogol 3350, tytanu dwutlenek, wosk Carnauba. Jak wygląda lek Apo-Clodin i co zawiera opakowanie Białe, owalne, obustronnie wypukłe tabletki powlekane z wytłoczonym napisem „APO” po jednej stronie i „250” po drugiej. Opakowanie zawiera 30 lub 60 tabletek powlekanych. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. Podmiot odpowiedzialny i wytwórca Podmiot odpowiedzialny: Apotex Europe B.V. Archimedesweg 2 Holandia Wytwórca: Apotex Nederland B.V. Archimedesweg 2 6 Holandia Data ostatniej aktualizacji ulotki: 7
Charakterystyka
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
Apo-Clodin, 250 mg, tabletki powlekane
Każda tabletka powlekana zawiera 250 mg tyklopidyny chlorowodorku (Ticlopidini hydrochloridum).
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
Tabletka powlekana.
Białe, owalne, obustronnie wypukłe tabletki powlekane z wytłoczonym napisem „APO” po jednej stronie i „250” po drugiej.
4.1. Wskazania do stosowania
Tyklopidynę stosuje się u pacjentów, u których wystąpił udar niedokrwienny lub objawy poprzedzające udar (w stanach zagrażających życiu lub profilaktycznie, by zmniejszyć ryzyko wystąpienia udaru). Produkt należy stosować wyłącznie u pacjentów z nadwrażliwością lub brakiem skutecznej reakcji na kwas acetylosalicylowy.
4.2. Dawkowanie i sposób podawania
By zmniejszyć nasilenie i częstość występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego oraz zwiększyć wchłanianie tyklopidyny, należy zalecać zażywanie tabletek z posiłkiem lub krótko po posiłkach. Należy poinformować pacjenta, że tabletki przyjmuje się bez rozgryzania.
Dorośli: zwykle stosuje się 250 mg chlorowodorku tyklopidyny (1 tabletka) dwa razy na dobę.
Dzieci, niemowlęta, noworodki: nie stosuje się tyklopidyny.
Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku: chociaż farmakokinetyka tyklopidyny u pacjentów w podeszłym wieku jest zmieniona, wiek pacjenta nie ma wpływu na skuteczność leczenia, jeśli produkt jest stosowany w dawce 500 mg (2 tabletki) na dobę.
Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby: z uwagi na metabolizm wątrobowy, należy zachować szczególną ostrożność. Jeśli wystąpi zapalenie wątroby lub żółtaczka, tyklopidynę należy odstawić.
Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek: należy zachować ostrożność. Jeśli wystąpią zaburzenia krzepnięcia lub krwiotworzenia, należy zmniejszyć dawkę lub odstawić tyklopidynę.
- nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 - zaburzenia ze strony układu krwiotwórczego w wywiadzie (neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość, plamica zakrzepowa małopłytkowa); - skazy krwotoczne; - choroby przebiegające z wydłużeniem czasu krzepnięcia krwi; - uszkodzenia narządowe ze skłonnością do krwawień; - krwotoczny udar mózgu; - czynna choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy; - ciężka niewydolność wątroby.
4.4. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania
Rzadko, stosowanie tyklopidyny wiąże się z ryzykiem wystąpienia plamicy zakrzepowej małopłytkowej (TTP), ostrej neutropenii lub agranulocytozy.
Neutropenia/agranulocytoza: W badaniach klinicznych, które przeprowadzono u 2048 pacjentów, odnotowano 50 przypadków (2,4%) neutropenii (mniej niż 1200 granulocytów obojętnochłonnych/mm 3 ). U 17 pacjentów (0,8%) liczba granulocytów obojętnochłonnych wynosiła mniej niż 450/mm 3 .
TTP: W badaniach klinicznych tyklopidyny nie stwierdzono przypadków występowania plamicy zakrzepowej małopłytkowej. W USA, pomiędzy 1992 a 1997 rokiem lekarze zgłosili około 100 przypadków występowania TTP. Biorąc pod uwagę liczbę pacjentów stosujących tyklopidynę (2 – 4 miliony rocznie) oraz przyjmując, że tylko około 10% przypadków jest zgłaszane, szacuje się, że prawdopodobieństwo wystąpienia TTP wynosi 1 przypadek na 2000 do 4000 pacjentów.
Działania niepożądane mogą wystąpić w okresie kilku dni od rozpoczęcia stosowania produktu. TTP występuje najczęściej pomiędzy 3. a 4. tygodniem leczenia, neutropenia pomiędzy 4. a 6. tygodniem. Po tym okresie liczba przypadków TTP i neutropenii szybko zmniejsza się. Odnotowano tylko kilka takich przypadków po trzech miesiącach stosowania tyklopidyny.
Nie można przewidzieć działań niepożądanych ze strony układu krwiotwórczego. Nie stwierdzono jakichkolwiek zależności demograficznych czy klinicznych. Dlatego też w okresie pierwszych trzech miesięcy stosowania tyklopidyny należy każdemu pacjentowi zalecać wykonywanie odpowiednich badań morfologicznych krwi. Jeśli wystąpią objawy TTP lub neutropenii, stosowanie tyklopidyny należy przerwać.
Neutropenia Może wystąpić nagle. Należy uprzedzić pacjenta, że jeśli wystąpią objawy zakażenia (gorączka, dreszcze, ból gardła), należy natychmiast zgłosić się do lekarza. Może być konieczne natychmiastowe oznaczenie liczby białych krwinek, a nawet przerwanie stosowania tyklopidyny. Po odstawieniu produktu, liczba granulocytów obojętnochłonnych zwiększa się do ponad 1200/mm 3
Małopłytkowość Występuje rzadko. Może wystąpić jako osobne działanie niepożądane lub jednocześnie z neutropenią.
Plamica zakrzepowa małopłytkowa Może wystąpić nagle. Obserwuje się następujące objawy: małopłytkowość, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna, zaburzenia czynności nerek, zaburzenia neurologiczne, gorączka. Objawy kliniczne mogą wystąpić kilka godzin lub dni wcześniej, niż daje się to ustalić na podstawie badań laboratoryjnych. Zaleca się uprzedzić pacjenta, że należy natychmiast zgłosić się do lekarza, jeśli wystąpią następujące objawy: żółte zabarwienie skóry i oczu, swędząca wysypka, bladość skóry, gorączka, osłabienie, ciemny kolor moczu. Tyklopidynę należy natychmiast odstawić. Jeśli jest to konieczne, można zalecić plazmaferezę. Jeśli plamica zakrzepowa małopłytkowa jest wykryta odpowiednio wcześnie, 70 – 80% pacjentów ma szansę przeżyć bez ciężkich powikłań. Z uwagi na
zagrożenie zakrzepicą, u pacjentów z TTP, o ile jest to możliwe, należy unikać przetaczania masy płytkowej.
Monitorowanie działań niepożądanych ze strony układu krwiotwórczego Przed rozpoczęciem leczenia tyklopidyną oraz w okresie stosowania produktu należy koniecznie zalecić kontrolowanie liczby krwinek wraz z rozmazem, oraz liczby płytek krwi (co 2 tygodnie przez 3 pierwsze miesiące leczenia). Częste badania po upływie 3 miesięcy stosowania produktu należy zalecać wyłącznie u pacjentów z infekcją lub zmniejszoną liczbą granulocytów obojętnochłonnych (mniej niż 70% wartości fizjologicznej), zmniejszonym hematokrytem lub zmniejszoną liczbą płytek krwi. Jeśli podawanie tyklopidyny przerwano w okresie 3 pierwszych miesięcy stosowania, badanie krwi należy wykonać po 2 tygodniach od odstawienia produktu. Zaleca się odstawienie tyklopidyny w przypadku zmniejszenia liczby granulocytów obojętnochłonnych do mniej niż 2,0 x 10 9 /l (2 000/mm 3 ) lub zmniejszenia liczby płytek krwi do mniej niż 80 x 10 9 /l (80 000/mm 3 ).
Rzadko może wystąpić agranulocytoza lub niedokrwistość aplastyczna. Należy zachować szczególną ostrożność. Wszelkie działania niepożądane ze strony układu krwiotwórczego mogą zagrażać życiu pacjenta.
Tyklopidyna jest metabolizowana głównie w wątrobie. Należy spytać pacjenta o choroby wątroby występujące obecnie lub przebyte w przeszłości. U pacjentów z niewydolnością wątroby tyklopidynę stosuje się ze szczególną ostrożnością. Stężenie tyklopidyny w surowicy krwi może się zwiększyć. Długotrwałe stosowanie tyklopidyny może zwiększyć aktywność fosfatazy zasadowej, aminotransferaz oraz stężenie cholesterolu i triglicerydów we krwi. Zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego o 8 – 10% występuje zwykle po mniej-więcej 4 tygodniach i może utrzymywać się przez cały okres stosowania produktu. Należy badać czynność wątroby (zwłaszcza w okresie 4 pierwszych miesięcy stosowania produktu). Rzadko, może wystąpić zapalenie wątroby lub żółtaczka cholestatyczna. Należy poinformować pacjenta, że jeśli wystąpi żółte zabarwienie skóry lub białkówek oka, odbarwiony stolec lub zbyt ciemne zabarwienie moczu, należy niezwłocznie porozumieć się z lekarzem.
Stosowanie tyklopidyny jednocześnie z lekami przeciwzakrzepowymi Brak danych odnośnie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tyklopidyny z heparyną, doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi lub środkami fibrynolitycznymi. Przed zastosowaniem tyklopidyny należy zakończyć leczenie innymi lekami przeciwzakrzepowymi. Należy zachować ostrożność stosując tyklopidynę u pacjentów ze skłonnością do krwawień (np. z przewodu pokarmowego), z chorobami hematologicznymi, zaburzeniami czynności nerek, przygotowywanych do nakłucia lędźwiowego lub zabiegu chirurgicznego. U pacjentów przyjmujących tyklopidynę, czas krzepnięcia krwi może być wydłużony do 30 minut jeszcze przez 5 - 10 dni po zaprzestaniu stosowania produktu. Zaleca się uprzedzić pacjenta, że jeśli konieczne jest dokonanie zabiegu chirurgicznego (nawet tak niewielkiego jak ekstrakcja zęba), należy powiadomić lekarza o zażywaniu tyklopidyny. Zaleca się odstawienie tyklopidyny na 10 - 14 dni przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Jeśli wystąpi nagła konieczność wykonania zabiegu chirurgicznego, należy podać 20 mg metyloprednizolonu (normalizacja czasu krwawienia po mniej-więcej 2 godzinach) lub przetoczyć masę płytkową. Z uwagi na zagrożenie zakrzepicą u pacjentów z TTP, o ile jest to możliwe, przetaczania masy płytkowej należy unikać.
Należy spytać pacjenta o choroby nerek występujące obecnie lub przebyte w przeszłości. Tyklopidynę można stosować u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek dawkę produktu należy zmniejszyć. Zaleca się uprzedzić pacjenta, że w okresie stosowania tyklopidyny należy informować lekarza o wszelkich działaniach niepożądanych ze strony nerek. Może być konieczne odstawienie produktu.
Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania tyklopidyny u dzieci nie zostały w pełni potwierdzone.
Nie stwierdzono różnic w skuteczności i bezpieczeństwie stosowania produktu u pacjentów w podeszłym wieku i młodszych. Zaleca się zachować ostrożność.
4.5. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji
Skojarzenia związane ze zwiększonym ryzykiem krwawień: Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) Ponieważ SSRI wpływają na aktywację płytek krwi i zwiększają ryzyko krwawienia, podczas jednoczesnego podawania SSRI z tyklopidyną konieczne jest zachowanie ostrożności.
Pentoksyfilina Ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia, podczas jednoczesnego podawania pentoksyfiliny z tyklopidyną konieczne jest zachowanie ostrożności.
U pacjentów przyjmujących jednocześnie z tyklopidyną kwas acetylosalicylowy lub niesteroidowe leki przeciwzapalne czas krzepnięcia krwi może ulec wydłużeniu. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania kwasu acetylosalicylowego i tyklopidyny.
Jednoczesne stosowanie leków zobojętniających sok żołądkowy i tyklopidyny powoduje zmniejszenie stężenia tyklopidyny we krwi o 18%.
Należy unikać jednoczesnego podawania tyklopidyny i innych leków wpływających na krzepliwość krwi (doustne leki przeciwzakrzepowe, heparyna i jej pochodne). Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest niezbędne, należy zalecić okresowe kontrolowanie czasu krzepnięcia krwi.
Długotrwałe jednoczesne podawanie cymetydyny i tyklopidyny powoduje znaczne zwiększenie stężenia tyklopidyny we krwi.
Tyklopidyna może nieznacznie (o około l5%) zmniejszać stężenie digoksyny we krwi.
Tyklopidyna hamuje eliminację teofiliny. Jednoczesne stosowanie teofiliny i tyklopidyny zwiększa stężenie teofiliny we krwi, co może spowodować jej przedawkowanie.
Należy zachować ostrożność podając jednocześnie fenytoinę i tyklopidynę. Może wystąpić senność lub letarg. Należy zalecić oznaczanie stężenia fenytoiny w surowicy krwi i odpowiednio zmodyfikować dawkowanie fenytoiny.
Należy zachować ostrożność stosując jednocześnie tyklopidynę i propranolol.
Rzadko, tyklopidyna może zmniejszać stężenie cyklosporyny w surowicy krwi. Jeśli cyklosporyna i tyklopidyna są stosowane jednocześnie, zaleca się badanie stężenia cyklosporyny w surowicy krwi.
4.6. Wpływ na płodność, ciąż ę i laktację
Ciąża: w badaniach na zwierzętach nie wykazano ryzyka dla płodu. Nie wykonano odpowiednio liczebnych, dobrze kontrolowanych obserwacji u kobiet w ciąży. Tyklopidyna może być stosowana w ciąży jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności.
Karmienie piersią: nie wiadomo, czy tyklopidyna przenika do mleka kobiet karmiących piersią. Ze względu na potencjalne niebezpieczeństwo wystąpienia ciężkich działań niepożądanych u dziecka, należy przerwać karmienie piersią lub zaprzestać stosowania tyklopidyny.
4.7. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Brak danych dotyczących wpływu tyklopidyny na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
4.8. Działania niepożądane
W badaniach klinicznych z tyklopidyną, działania niepożądane występowały stosunkowo często. Stwierdzono przynajmniej jedno działanie niepożądane u około 50% badanych pacjentów. Około 30 – 40% zgłoszonych działań niepożądanych dotyczyło zaburzeń żołądka i jelit. W większości przypadków przebieg był łagodny. U około 21% pacjentów odstawiono tyklopidynę z uwagi na biegunkę, nudności, wysypkę, wymioty, ból żołądka i jelit, neutropenię. Większość działań niepożądanych występowała w początkowym okresie stosowania produktu. Działania niepożądane mogą wystąpić też po kilku miesiącach leczenia. Najcięższymi są zmiany w składzie krwi na skutek zaburzenia czynności szpiku takie jak: małopłytkowość, neutropenia, agranulocytoza, które występują zwykle w okresie pierwszych trzech miesięcy stosowania produktu i mogą być groźne dla życia. U około 2,4% pacjentów występuje neutropenia (u około 0,8% pacjentów ostra neutropenia, mniej niż 3 ) lub ciężka agranulocytoza (mniej niż 300 granulocytów obojętnochłonnych/mm 3 ). Rzadko występuje zahamowanie czynności szpiku kostnego, pancytopenia oraz małopłytkowość (0,4%) i plamica zakrzepowa małopłytkowa. Mogą wystąpić zaburzenia czasu krzepnięcia krwi (8,3%) z objawami takimi jak: wybroczyny, krwawienie z nosa, krwiomocz, krwawienie z przewodu pokarmowego lub nadmierne krwawienie po zabiegu chirurgicznym. Zaburzenia żołądka i jelit (biegunka: 12,5%, nudności: 7%, ból brzucha, wzdęcia, wymioty itp.) występują zwykle w okresie pierwszych trzech miesięcy stosowania tyklopidyny. Na ogół przemijają samoistnie po 1 - 2 tygodniach i rzadko są przyczyną odstawienia produktu. Jeśli wystąpi biegunka z zapaleniem okrężnicy, tyklopidynę należy odstawić. Mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości (wysypka: 5%, świąd, pokrzywka), również w okresie trzech pierwszych miesięcy stosowania produktu. Przemijają po kilku dniach od odstawienia tyklopidyny. Bardzo rzadko mogą wystąpić inne reakcje alergiczne, takie jak obrzęk naczynioruchowy, zapalenie naczyń oraz reakcje autoimmunologiczne: zespół toczniopodobny, nefropatia. W okresie pierwszych trzech miesięcy stosowania tyklopidyny, rzadko mogą wystąpić zaburzenia czynności wątroby (zapalenie wątroby, żółtaczka cholestatyczna). Rzadko występują też zawroty głowy, szumy uszne, uczucie osłabienia, zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów w surowicy, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Należy uprzedzić pacjenta, że jeśli wystąpią jakiekolwiek inne działania niepożądane, należy zasięgnąć porady lekarza lub farmaceuty.
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181 C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49-21-301, fax: + 48 22 49-21-309, e-mail: [email protected]
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
4.9. Przedawkowanie
Opisano nieliczne przypadki przedawkowania tyklopidyny, np.: 38-letni mężczyzna zażył 6 g chlorowodorku tyklopidyny (24 tabletki po 250 mg). Stwierdzono wydłużenie czasu krzepnięcia krwi oraz zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej we krwi. Objawy przedawkowania minęły samoistnie.
Grupa farmakoterapeutyczna: leki przeciwzakrzepowe; inhibitory agregacji płytek, poza heparyną, kod ATC: B01AC05
Tyklopidyna jest lekiem zmniejszającym agregację płytek krwi i hamującym proces tworzenia zakrzepów. Znacznie wydłuża czas krzepnięcia krwi. Ważną rolę w powstawaniu zakrzepów w naczyniach krwionośnych spełniają płytki krwi. Wykazują skłonność do przylegania do wewnątrznaczyniowych blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych i mózgowych, co powoduje zagrożenie zawałem serca lub mózgu. U pacjentów stosujących tyklopidynę, płytki krwi wykazują zmniejszoną zdolność wiązania fibrynogenu, co utrudnia zlepianie się ich w agregaty. Związek macierzysty jest nieaktywny in vitro w stężeniach, jakie występują in vivo. Wpływ tyklopidyny na płytki krwi zależy od wielkości zastosowanej dawki, jest nieodwracalny i trwa od 8 do 10 dni (do końca życia płytki). Działanie przeciwpłytkowe występuje w czasie 6 godzin. Maksymalne zahamowanie aktywności płytek (od 60 do 70%) występuje po 8 – 11 dniach. Mniejsze dawki tyklopidyny wykazują słabsze i opóźnione działanie. Dawki większe niż 2 razy po 250 mg na dobę nieznacznie zwiększają skuteczność działania tyklopidyny, natomiast znacznie nasilają występowanie działań niepożądanych. Czas krzepnięcia krwi po zastosowaniu tyklopidyny może być przedłużony nawet dwukrotnie. Po odstawieniu tyklopidyny czas krzepnięcia krwi oraz inne parametry czynności płytek krwi powracają do wartości sprzed podania produktu w czasie około dwóch tygodni. Tyklopidyna nie hamuje syntezy prostaglandyn.
5.2. Właściwości farmakokinetyczne
Wchłanianie Po doustnym podaniu 250 mg tyklopidyny jest ona szybko i prawie całkowicie wchłaniana z przewodu pokarmowego (ponad 80%). Pokarm znacznie zwiększa wchłanianie tyklopidyny.
Dystrybucja Tyklopidyna w 98% wiąże się z białkami surowicy krwi, głównie z albuminami i lipoproteinami. Wiązanie z albuminami i lipoproteinami nie zależy od stężenia w surowicy krwi. Tyklopidyna wiąże się również z kwasem α-1-glikoproteinowym: z tym białkiem związane jest do 15% tyklopidyny . Nie stwierdzono zależności pomiędzy stężeniem tyklopidyny w surowicy krwi a siłą działania przeciwpłytkowego. Po doustnym podaniu tyklopidyny jej maksymalne stężenie w surowicy krwi występuje po 1 - 3 godzinach. Po podaniu 1 g tyklopidyny maksymalne stężenie wynosi 2,13 μg/ml. Po 21 dniach stosowania produktu w dawce 250 mg dwa razy na dobę, stężenie w surowicy wynosi 0,9 ± 0,18 μg/ml.
Metabolizm Tyklopidyna jest szybko metabolizowana w wątrobie. Tylko śladowe ilości związku macierzystego są wykrywalne w moczu. Tyklopidyna jest metabolizowana w wyniku N-dealkilacji, N-utleniania oraz utleniania pierścienia tiofenowego. Nie ustalono budowy chemicznej metabolitów (trzynaście). Jeden z metabolitów wykazuje silniejsze działanie przeciwpłytkowe in vivo niż tyklopidyna. Nie wykazuje takiego działania in vitro.
Klirens tyklopidyny zależy od wieku pacjenta. Wartoś ć klirensu w stanie równowagi u pacjentów w podeszłym wieku (średnio około 70 lat) jest w przybliżeniu 2 razy mniejsza niż u pacjentów młodszych. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby W badaniach klinicznych średnie stężenia tyklopidyny w surowicy krwi u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby było nieznacznie większe niż u pacjentów w podeszłym wieku.
Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek W badaniach klinicznych porównywano działanie tyklopidyny (dawka 2 x 250 mg na dobę przez 11 dni) u pacjentów z nieznaczną i umiarkowaną niewydolnością nerek oraz u pacjentów zdrowych. W porównaniu do pacjentów zdrowych, wartości pola pod krzywą AUC tyklopidyny u pacjentów z niewydolnością nerek zwiększały się odpowiednio o 28 i 60%, a klirens osocza zmniejszał się odpowiednio o 37 i 52%. Wydłużenie czasu krzepnięcia krwi obserwowano wyłącznie u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek.
Eliminacja Brak danych dotyczących przenikania tyklopidyny do mleka kobiet karmiących piersią. Wydalanie nerkowe: 60%. Po upływie 48 godzin od podania w moczu występuje mniej niż 1% niezmienionej tyklopidyny. Wydalanie z żółcią: wykryto metabolity tyklopidyny w żółci szczurów i psów. Brak danych z badań u ludzi. Wydalanie z kałem: 23%. Około 33% oznaczonej ilości stanowiła niezmieniona tyklopidyna.
Po wielokrotnym podaniu tyklopidyny jej farmakokinetyka jest nieliniowa. Ponadto klirens tyklopidyny znacznie się zmniejsza. U pacjentów w podeszłym wieku, okres półtrwania tyklopidyny po jednokrotnym doustnym podaniu dawki 250 mg wynosił około 12,6 godzin. Po podaniu wielokrotnym 250 mg dwa razy na dobę w końcowym okresie badań, okres półtrwania wynosił od 4 do 5 dni. Stan równowagi stężenia tyklopidyny w surowicy krwi występował średnio pomiędzy 14. a 21. dniem.
5.3. Przedkliniczne dane o bezpieczeństwa
Toksyczność ostra Wykonano badania na myszach i szczurach. Wartości LD 50
od 600 do 850 mg/kg mc. u myszy i od 1,5 do 1,9 g/kg mc. u szczurów. Wystąpiły następujące objawy toksyczności: krwawienie z przewodu pokarmowego, drgawki, hipotermia, duszność, zaburzenia równowagi i poruszania się.
Toksyczność przewlekła W badaniach na szczurach i pawianach wystąpiły głównie objawy toksyczności ze strony wątroby, takie jak: zwiększenie masy wątroby, zwiększenie stężenia cytochromu P-450 wraz z zahamowaniem jego aktywności. U szczurów występowała hipercholesterolemia, przerost hepatocytów, rozrost siateczki cytoplazmatycznej. Powyższe objawy toksyczności nie mają odniesienia do działania produktu u ludzi. Wyniki badań hematotoksyczności wykonywanych na zwierzętach, z uwagi na brak odpowiedniego modelu badawczego nie tłumaczą wpływu tyklopidyny na krwinki u ludzi.
Reprodukcja i teratogenność W badaniach na myszach, szczurach i królikach nie stwierdzono przypadków teratogenności tyklopidyny.
Po podaniu chlorowodorku tyklopidyny w dawkach 200 mg/kg mc./dobę samicom myszy i w dawkach zwiększenie liczby przypadków resorpcji płodów, zahamowanie rozwoju, zaburzenia kostnienia. Po podaniu chlorowodorku tyklopidyny królikom w dawce 200 mg/kg mc./dobę, nie występowały zaburzenia rozwoju płodów.
Rakotwórczość Przeprowadzono dwuletnie badania na szczurach. Zwierzętom podawano tyklopidynę w dawkach większych niż 100 mg/kg mc./dobę. Nie stwierdzono przypadków indukowania rakotwórczości przez tyklopidynę. Nie stwierdzono też takich przypadków w 78-tygodniowych badaniach na myszach. Zwierzętom podawano tyklopidynę w dawkach większych niż 275 mg/kg mc./dobę.
Mutagenność
Nie stwierdzono przypadków indukowania mutagenności przez tyklopidynę.
Wpływ na płodność Samicom i samcom szczurów podawano tyklopidynę doustnie w dawkach większych niż 400 mg/kg mc./dobę. U badanych zwierząt nie stwierdzono zmniejszenia płodności.
6.1. Wykaz substancji pomocniczych
Rdzeń tabletki: Celuloza mikrokrystaliczna Kwas stearynowy Kroskarmeloza sodowa
Otoczka tabletki: Hypromeloza Makrogol 3350 Tytanu dwutlenek (E 171) Wosk Carnauba
6.2. Niezgodności farmaceutyczne
Nie dotyczy.
6.3. Okres ważności
Przed zastosowaniem produktu należy sprawdzić datę ważności podaną na opakowaniu. Nie stosować po terminie ważności.
6.4. Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania
Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C. Chronić od światła.
6.5. Rodzaj i zawartość opakowania
Butelka z polietylenu o wysokiej gęstości (HDPE), zamknięta polipropylenową (PP) zakrętką.
Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.
6.6. Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowywania produktu leczniczego do stosowania
Bez specjalnych wymagań.
Apotex Europe B.V. Archimedesweg 2
Holandia
Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 24.06.2005 Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 19.10.2011
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO
Apo-Clodin, 250 mg, tabletki powlekane
2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY
Każda tabletka powlekana zawiera 250 mg tyklopidyny chlorowodorku (Ticlopidini hydrochloridum).
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA
Tabletka powlekana.
Białe, owalne, obustronnie wypukłe tabletki powlekane z wytłoczonym napisem „APO” po jednej stronie i „250” po drugiej.
4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE
4.1. Wskazania do stosowania
Tyklopidynę stosuje się u pacjentów, u których wystąpił udar niedokrwienny lub objawy poprzedzające udar (w stanach zagrażających życiu lub profilaktycznie, by zmniejszyć ryzyko wystąpienia udaru). Produkt należy stosować wyłącznie u pacjentów z nadwrażliwością lub brakiem skutecznej reakcji na kwas acetylosalicylowy.
4.2. Dawkowanie i sposób podawania
By zmniejszyć nasilenie i częstość występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego oraz zwiększyć wchłanianie tyklopidyny, należy zalecać zażywanie tabletek z posiłkiem lub krótko po posiłkach. Należy poinformować pacjenta, że tabletki przyjmuje się bez rozgryzania.
Dorośli: zwykle stosuje się 250 mg chlorowodorku tyklopidyny (1 tabletka) dwa razy na dobę.
Dzieci, niemowlęta, noworodki: nie stosuje się tyklopidyny.
Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku: chociaż farmakokinetyka tyklopidyny u pacjentów w podeszłym wieku jest zmieniona, wiek pacjenta nie ma wpływu na skuteczność leczenia, jeśli produkt jest stosowany w dawce 500 mg (2 tabletki) na dobę.
Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby: z uwagi na metabolizm wątrobowy, należy zachować szczególną ostrożność. Jeśli wystąpi zapalenie wątroby lub żółtaczka, tyklopidynę należy odstawić.
Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek: należy zachować ostrożność. Jeśli wystąpią zaburzenia krzepnięcia lub krwiotworzenia, należy zmniejszyć dawkę lub odstawić tyklopidynę.
4.3 Przeciwwskazania
- nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 - zaburzenia ze strony układu krwiotwórczego w wywiadzie (neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość, plamica zakrzepowa małopłytkowa); - skazy krwotoczne; - choroby przebiegające z wydłużeniem czasu krzepnięcia krwi; - uszkodzenia narządowe ze skłonnością do krwawień; - krwotoczny udar mózgu; - czynna choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy; - ciężka niewydolność wątroby.
4.4. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania
Rzadko, stosowanie tyklopidyny wiąże się z ryzykiem wystąpienia plamicy zakrzepowej małopłytkowej (TTP), ostrej neutropenii lub agranulocytozy.
Neutropenia/agranulocytoza: W badaniach klinicznych, które przeprowadzono u 2048 pacjentów, odnotowano 50 przypadków (2,4%) neutropenii (mniej niż 1200 granulocytów obojętnochłonnych/mm 3 ). U 17 pacjentów (0,8%) liczba granulocytów obojętnochłonnych wynosiła mniej niż 450/mm 3 .
TTP: W badaniach klinicznych tyklopidyny nie stwierdzono przypadków występowania plamicy zakrzepowej małopłytkowej. W USA, pomiędzy 1992 a 1997 rokiem lekarze zgłosili około 100 przypadków występowania TTP. Biorąc pod uwagę liczbę pacjentów stosujących tyklopidynę (2 – 4 miliony rocznie) oraz przyjmując, że tylko około 10% przypadków jest zgłaszane, szacuje się, że prawdopodobieństwo wystąpienia TTP wynosi 1 przypadek na 2000 do 4000 pacjentów.
Działania niepożądane mogą wystąpić w okresie kilku dni od rozpoczęcia stosowania produktu. TTP występuje najczęściej pomiędzy 3. a 4. tygodniem leczenia, neutropenia pomiędzy 4. a 6. tygodniem. Po tym okresie liczba przypadków TTP i neutropenii szybko zmniejsza się. Odnotowano tylko kilka takich przypadków po trzech miesiącach stosowania tyklopidyny.
Nie można przewidzieć działań niepożądanych ze strony układu krwiotwórczego. Nie stwierdzono jakichkolwiek zależności demograficznych czy klinicznych. Dlatego też w okresie pierwszych trzech miesięcy stosowania tyklopidyny należy każdemu pacjentowi zalecać wykonywanie odpowiednich badań morfologicznych krwi. Jeśli wystąpią objawy TTP lub neutropenii, stosowanie tyklopidyny należy przerwać.
Neutropenia Może wystąpić nagle. Należy uprzedzić pacjenta, że jeśli wystąpią objawy zakażenia (gorączka, dreszcze, ból gardła), należy natychmiast zgłosić się do lekarza. Może być konieczne natychmiastowe oznaczenie liczby białych krwinek, a nawet przerwanie stosowania tyklopidyny. Po odstawieniu produktu, liczba granulocytów obojętnochłonnych zwiększa się do ponad 1200/mm 3
Małopłytkowość Występuje rzadko. Może wystąpić jako osobne działanie niepożądane lub jednocześnie z neutropenią.
Plamica zakrzepowa małopłytkowa Może wystąpić nagle. Obserwuje się następujące objawy: małopłytkowość, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna, zaburzenia czynności nerek, zaburzenia neurologiczne, gorączka. Objawy kliniczne mogą wystąpić kilka godzin lub dni wcześniej, niż daje się to ustalić na podstawie badań laboratoryjnych. Zaleca się uprzedzić pacjenta, że należy natychmiast zgłosić się do lekarza, jeśli wystąpią następujące objawy: żółte zabarwienie skóry i oczu, swędząca wysypka, bladość skóry, gorączka, osłabienie, ciemny kolor moczu. Tyklopidynę należy natychmiast odstawić. Jeśli jest to konieczne, można zalecić plazmaferezę. Jeśli plamica zakrzepowa małopłytkowa jest wykryta odpowiednio wcześnie, 70 – 80% pacjentów ma szansę przeżyć bez ciężkich powikłań. Z uwagi na
zagrożenie zakrzepicą, u pacjentów z TTP, o ile jest to możliwe, należy unikać przetaczania masy płytkowej.
Monitorowanie działań niepożądanych ze strony układu krwiotwórczego Przed rozpoczęciem leczenia tyklopidyną oraz w okresie stosowania produktu należy koniecznie zalecić kontrolowanie liczby krwinek wraz z rozmazem, oraz liczby płytek krwi (co 2 tygodnie przez 3 pierwsze miesiące leczenia). Częste badania po upływie 3 miesięcy stosowania produktu należy zalecać wyłącznie u pacjentów z infekcją lub zmniejszoną liczbą granulocytów obojętnochłonnych (mniej niż 70% wartości fizjologicznej), zmniejszonym hematokrytem lub zmniejszoną liczbą płytek krwi. Jeśli podawanie tyklopidyny przerwano w okresie 3 pierwszych miesięcy stosowania, badanie krwi należy wykonać po 2 tygodniach od odstawienia produktu. Zaleca się odstawienie tyklopidyny w przypadku zmniejszenia liczby granulocytów obojętnochłonnych do mniej niż 2,0 x 10 9 /l (2 000/mm 3 ) lub zmniejszenia liczby płytek krwi do mniej niż 80 x 10 9 /l (80 000/mm 3 ).
Rzadko może wystąpić agranulocytoza lub niedokrwistość aplastyczna. Należy zachować szczególną ostrożność. Wszelkie działania niepożądane ze strony układu krwiotwórczego mogą zagrażać życiu pacjenta.
Tyklopidyna jest metabolizowana głównie w wątrobie. Należy spytać pacjenta o choroby wątroby występujące obecnie lub przebyte w przeszłości. U pacjentów z niewydolnością wątroby tyklopidynę stosuje się ze szczególną ostrożnością. Stężenie tyklopidyny w surowicy krwi może się zwiększyć. Długotrwałe stosowanie tyklopidyny może zwiększyć aktywność fosfatazy zasadowej, aminotransferaz oraz stężenie cholesterolu i triglicerydów we krwi. Zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego o 8 – 10% występuje zwykle po mniej-więcej 4 tygodniach i może utrzymywać się przez cały okres stosowania produktu. Należy badać czynność wątroby (zwłaszcza w okresie 4 pierwszych miesięcy stosowania produktu). Rzadko, może wystąpić zapalenie wątroby lub żółtaczka cholestatyczna. Należy poinformować pacjenta, że jeśli wystąpi żółte zabarwienie skóry lub białkówek oka, odbarwiony stolec lub zbyt ciemne zabarwienie moczu, należy niezwłocznie porozumieć się z lekarzem.
Stosowanie tyklopidyny jednocześnie z lekami przeciwzakrzepowymi Brak danych odnośnie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tyklopidyny z heparyną, doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi lub środkami fibrynolitycznymi. Przed zastosowaniem tyklopidyny należy zakończyć leczenie innymi lekami przeciwzakrzepowymi. Należy zachować ostrożność stosując tyklopidynę u pacjentów ze skłonnością do krwawień (np. z przewodu pokarmowego), z chorobami hematologicznymi, zaburzeniami czynności nerek, przygotowywanych do nakłucia lędźwiowego lub zabiegu chirurgicznego. U pacjentów przyjmujących tyklopidynę, czas krzepnięcia krwi może być wydłużony do 30 minut jeszcze przez 5 - 10 dni po zaprzestaniu stosowania produktu. Zaleca się uprzedzić pacjenta, że jeśli konieczne jest dokonanie zabiegu chirurgicznego (nawet tak niewielkiego jak ekstrakcja zęba), należy powiadomić lekarza o zażywaniu tyklopidyny. Zaleca się odstawienie tyklopidyny na 10 - 14 dni przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Jeśli wystąpi nagła konieczność wykonania zabiegu chirurgicznego, należy podać 20 mg metyloprednizolonu (normalizacja czasu krwawienia po mniej-więcej 2 godzinach) lub przetoczyć masę płytkową. Z uwagi na zagrożenie zakrzepicą u pacjentów z TTP, o ile jest to możliwe, przetaczania masy płytkowej należy unikać.
Należy spytać pacjenta o choroby nerek występujące obecnie lub przebyte w przeszłości. Tyklopidynę można stosować u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek dawkę produktu należy zmniejszyć. Zaleca się uprzedzić pacjenta, że w okresie stosowania tyklopidyny należy informować lekarza o wszelkich działaniach niepożądanych ze strony nerek. Może być konieczne odstawienie produktu.
Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania tyklopidyny u dzieci nie zostały w pełni potwierdzone.
Nie stwierdzono różnic w skuteczności i bezpieczeństwie stosowania produktu u pacjentów w podeszłym wieku i młodszych. Zaleca się zachować ostrożność.
4.5. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji
Skojarzenia związane ze zwiększonym ryzykiem krwawień: Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) Ponieważ SSRI wpływają na aktywację płytek krwi i zwiększają ryzyko krwawienia, podczas jednoczesnego podawania SSRI z tyklopidyną konieczne jest zachowanie ostrożności.
Pentoksyfilina Ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia, podczas jednoczesnego podawania pentoksyfiliny z tyklopidyną konieczne jest zachowanie ostrożności.
U pacjentów przyjmujących jednocześnie z tyklopidyną kwas acetylosalicylowy lub niesteroidowe leki przeciwzapalne czas krzepnięcia krwi może ulec wydłużeniu. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania kwasu acetylosalicylowego i tyklopidyny.
Jednoczesne stosowanie leków zobojętniających sok żołądkowy i tyklopidyny powoduje zmniejszenie stężenia tyklopidyny we krwi o 18%.
Należy unikać jednoczesnego podawania tyklopidyny i innych leków wpływających na krzepliwość krwi (doustne leki przeciwzakrzepowe, heparyna i jej pochodne). Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest niezbędne, należy zalecić okresowe kontrolowanie czasu krzepnięcia krwi.
Długotrwałe jednoczesne podawanie cymetydyny i tyklopidyny powoduje znaczne zwiększenie stężenia tyklopidyny we krwi.
Tyklopidyna może nieznacznie (o około l5%) zmniejszać stężenie digoksyny we krwi.
Tyklopidyna hamuje eliminację teofiliny. Jednoczesne stosowanie teofiliny i tyklopidyny zwiększa stężenie teofiliny we krwi, co może spowodować jej przedawkowanie.
Należy zachować ostrożność podając jednocześnie fenytoinę i tyklopidynę. Może wystąpić senność lub letarg. Należy zalecić oznaczanie stężenia fenytoiny w surowicy krwi i odpowiednio zmodyfikować dawkowanie fenytoiny.
Należy zachować ostrożność stosując jednocześnie tyklopidynę i propranolol.
Rzadko, tyklopidyna może zmniejszać stężenie cyklosporyny w surowicy krwi. Jeśli cyklosporyna i tyklopidyna są stosowane jednocześnie, zaleca się badanie stężenia cyklosporyny w surowicy krwi.
4.6. Wpływ na płodność, ciąż ę i laktację
Ciąża: w badaniach na zwierzętach nie wykazano ryzyka dla płodu. Nie wykonano odpowiednio liczebnych, dobrze kontrolowanych obserwacji u kobiet w ciąży. Tyklopidyna może być stosowana w ciąży jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności.
Karmienie piersią: nie wiadomo, czy tyklopidyna przenika do mleka kobiet karmiących piersią. Ze względu na potencjalne niebezpieczeństwo wystąpienia ciężkich działań niepożądanych u dziecka, należy przerwać karmienie piersią lub zaprzestać stosowania tyklopidyny.
4.7. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Brak danych dotyczących wpływu tyklopidyny na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
4.8. Działania niepożądane
W badaniach klinicznych z tyklopidyną, działania niepożądane występowały stosunkowo często. Stwierdzono przynajmniej jedno działanie niepożądane u około 50% badanych pacjentów. Około 30 – 40% zgłoszonych działań niepożądanych dotyczyło zaburzeń żołądka i jelit. W większości przypadków przebieg był łagodny. U około 21% pacjentów odstawiono tyklopidynę z uwagi na biegunkę, nudności, wysypkę, wymioty, ból żołądka i jelit, neutropenię. Większość działań niepożądanych występowała w początkowym okresie stosowania produktu. Działania niepożądane mogą wystąpić też po kilku miesiącach leczenia. Najcięższymi są zmiany w składzie krwi na skutek zaburzenia czynności szpiku takie jak: małopłytkowość, neutropenia, agranulocytoza, które występują zwykle w okresie pierwszych trzech miesięcy stosowania produktu i mogą być groźne dla życia. U około 2,4% pacjentów występuje neutropenia (u około 0,8% pacjentów ostra neutropenia, mniej niż 3 ) lub ciężka agranulocytoza (mniej niż 300 granulocytów obojętnochłonnych/mm 3 ). Rzadko występuje zahamowanie czynności szpiku kostnego, pancytopenia oraz małopłytkowość (0,4%) i plamica zakrzepowa małopłytkowa. Mogą wystąpić zaburzenia czasu krzepnięcia krwi (8,3%) z objawami takimi jak: wybroczyny, krwawienie z nosa, krwiomocz, krwawienie z przewodu pokarmowego lub nadmierne krwawienie po zabiegu chirurgicznym. Zaburzenia żołądka i jelit (biegunka: 12,5%, nudności: 7%, ból brzucha, wzdęcia, wymioty itp.) występują zwykle w okresie pierwszych trzech miesięcy stosowania tyklopidyny. Na ogół przemijają samoistnie po 1 - 2 tygodniach i rzadko są przyczyną odstawienia produktu. Jeśli wystąpi biegunka z zapaleniem okrężnicy, tyklopidynę należy odstawić. Mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości (wysypka: 5%, świąd, pokrzywka), również w okresie trzech pierwszych miesięcy stosowania produktu. Przemijają po kilku dniach od odstawienia tyklopidyny. Bardzo rzadko mogą wystąpić inne reakcje alergiczne, takie jak obrzęk naczynioruchowy, zapalenie naczyń oraz reakcje autoimmunologiczne: zespół toczniopodobny, nefropatia. W okresie pierwszych trzech miesięcy stosowania tyklopidyny, rzadko mogą wystąpić zaburzenia czynności wątroby (zapalenie wątroby, żółtaczka cholestatyczna). Rzadko występują też zawroty głowy, szumy uszne, uczucie osłabienia, zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów w surowicy, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Należy uprzedzić pacjenta, że jeśli wystąpią jakiekolwiek inne działania niepożądane, należy zasięgnąć porady lekarza lub farmaceuty.
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181 C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49-21-301, fax: + 48 22 49-21-309, e-mail: [email protected]
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
4.9. Przedawkowanie
Opisano nieliczne przypadki przedawkowania tyklopidyny, np.: 38-letni mężczyzna zażył 6 g chlorowodorku tyklopidyny (24 tabletki po 250 mg). Stwierdzono wydłużenie czasu krzepnięcia krwi oraz zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej we krwi. Objawy przedawkowania minęły samoistnie.
5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE
5.1 Właściwości farmakodynamiczne
Grupa farmakoterapeutyczna: leki przeciwzakrzepowe; inhibitory agregacji płytek, poza heparyną, kod ATC: B01AC05
Tyklopidyna jest lekiem zmniejszającym agregację płytek krwi i hamującym proces tworzenia zakrzepów. Znacznie wydłuża czas krzepnięcia krwi. Ważną rolę w powstawaniu zakrzepów w naczyniach krwionośnych spełniają płytki krwi. Wykazują skłonność do przylegania do wewnątrznaczyniowych blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych i mózgowych, co powoduje zagrożenie zawałem serca lub mózgu. U pacjentów stosujących tyklopidynę, płytki krwi wykazują zmniejszoną zdolność wiązania fibrynogenu, co utrudnia zlepianie się ich w agregaty. Związek macierzysty jest nieaktywny in vitro w stężeniach, jakie występują in vivo. Wpływ tyklopidyny na płytki krwi zależy od wielkości zastosowanej dawki, jest nieodwracalny i trwa od 8 do 10 dni (do końca życia płytki). Działanie przeciwpłytkowe występuje w czasie 6 godzin. Maksymalne zahamowanie aktywności płytek (od 60 do 70%) występuje po 8 – 11 dniach. Mniejsze dawki tyklopidyny wykazują słabsze i opóźnione działanie. Dawki większe niż 2 razy po 250 mg na dobę nieznacznie zwiększają skuteczność działania tyklopidyny, natomiast znacznie nasilają występowanie działań niepożądanych. Czas krzepnięcia krwi po zastosowaniu tyklopidyny może być przedłużony nawet dwukrotnie. Po odstawieniu tyklopidyny czas krzepnięcia krwi oraz inne parametry czynności płytek krwi powracają do wartości sprzed podania produktu w czasie około dwóch tygodni. Tyklopidyna nie hamuje syntezy prostaglandyn.
5.2. Właściwości farmakokinetyczne
Wchłanianie Po doustnym podaniu 250 mg tyklopidyny jest ona szybko i prawie całkowicie wchłaniana z przewodu pokarmowego (ponad 80%). Pokarm znacznie zwiększa wchłanianie tyklopidyny.
Dystrybucja Tyklopidyna w 98% wiąże się z białkami surowicy krwi, głównie z albuminami i lipoproteinami. Wiązanie z albuminami i lipoproteinami nie zależy od stężenia w surowicy krwi. Tyklopidyna wiąże się również z kwasem α-1-glikoproteinowym: z tym białkiem związane jest do 15% tyklopidyny . Nie stwierdzono zależności pomiędzy stężeniem tyklopidyny w surowicy krwi a siłą działania przeciwpłytkowego. Po doustnym podaniu tyklopidyny jej maksymalne stężenie w surowicy krwi występuje po 1 - 3 godzinach. Po podaniu 1 g tyklopidyny maksymalne stężenie wynosi 2,13 μg/ml. Po 21 dniach stosowania produktu w dawce 250 mg dwa razy na dobę, stężenie w surowicy wynosi 0,9 ± 0,18 μg/ml.
Metabolizm Tyklopidyna jest szybko metabolizowana w wątrobie. Tylko śladowe ilości związku macierzystego są wykrywalne w moczu. Tyklopidyna jest metabolizowana w wyniku N-dealkilacji, N-utleniania oraz utleniania pierścienia tiofenowego. Nie ustalono budowy chemicznej metabolitów (trzynaście). Jeden z metabolitów wykazuje silniejsze działanie przeciwpłytkowe in vivo niż tyklopidyna. Nie wykazuje takiego działania in vitro.
Klirens tyklopidyny zależy od wieku pacjenta. Wartoś ć klirensu w stanie równowagi u pacjentów w podeszłym wieku (średnio około 70 lat) jest w przybliżeniu 2 razy mniejsza niż u pacjentów młodszych. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby W badaniach klinicznych średnie stężenia tyklopidyny w surowicy krwi u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby było nieznacznie większe niż u pacjentów w podeszłym wieku.
Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek W badaniach klinicznych porównywano działanie tyklopidyny (dawka 2 x 250 mg na dobę przez 11 dni) u pacjentów z nieznaczną i umiarkowaną niewydolnością nerek oraz u pacjentów zdrowych. W porównaniu do pacjentów zdrowych, wartości pola pod krzywą AUC tyklopidyny u pacjentów z niewydolnością nerek zwiększały się odpowiednio o 28 i 60%, a klirens osocza zmniejszał się odpowiednio o 37 i 52%. Wydłużenie czasu krzepnięcia krwi obserwowano wyłącznie u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek.
Eliminacja Brak danych dotyczących przenikania tyklopidyny do mleka kobiet karmiących piersią. Wydalanie nerkowe: 60%. Po upływie 48 godzin od podania w moczu występuje mniej niż 1% niezmienionej tyklopidyny. Wydalanie z żółcią: wykryto metabolity tyklopidyny w żółci szczurów i psów. Brak danych z badań u ludzi. Wydalanie z kałem: 23%. Około 33% oznaczonej ilości stanowiła niezmieniona tyklopidyna.
Po wielokrotnym podaniu tyklopidyny jej farmakokinetyka jest nieliniowa. Ponadto klirens tyklopidyny znacznie się zmniejsza. U pacjentów w podeszłym wieku, okres półtrwania tyklopidyny po jednokrotnym doustnym podaniu dawki 250 mg wynosił około 12,6 godzin. Po podaniu wielokrotnym 250 mg dwa razy na dobę w końcowym okresie badań, okres półtrwania wynosił od 4 do 5 dni. Stan równowagi stężenia tyklopidyny w surowicy krwi występował średnio pomiędzy 14. a 21. dniem.
5.3. Przedkliniczne dane o bezpieczeństwa
Toksyczność ostra Wykonano badania na myszach i szczurach. Wartości LD 50
od 600 do 850 mg/kg mc. u myszy i od 1,5 do 1,9 g/kg mc. u szczurów. Wystąpiły następujące objawy toksyczności: krwawienie z przewodu pokarmowego, drgawki, hipotermia, duszność, zaburzenia równowagi i poruszania się.
Toksyczność przewlekła W badaniach na szczurach i pawianach wystąpiły głównie objawy toksyczności ze strony wątroby, takie jak: zwiększenie masy wątroby, zwiększenie stężenia cytochromu P-450 wraz z zahamowaniem jego aktywności. U szczurów występowała hipercholesterolemia, przerost hepatocytów, rozrost siateczki cytoplazmatycznej. Powyższe objawy toksyczności nie mają odniesienia do działania produktu u ludzi. Wyniki badań hematotoksyczności wykonywanych na zwierzętach, z uwagi na brak odpowiedniego modelu badawczego nie tłumaczą wpływu tyklopidyny na krwinki u ludzi.
Reprodukcja i teratogenność W badaniach na myszach, szczurach i królikach nie stwierdzono przypadków teratogenności tyklopidyny.
Po podaniu chlorowodorku tyklopidyny w dawkach 200 mg/kg mc./dobę samicom myszy i w dawkach zwiększenie liczby przypadków resorpcji płodów, zahamowanie rozwoju, zaburzenia kostnienia. Po podaniu chlorowodorku tyklopidyny królikom w dawce 200 mg/kg mc./dobę, nie występowały zaburzenia rozwoju płodów.
Rakotwórczość Przeprowadzono dwuletnie badania na szczurach. Zwierzętom podawano tyklopidynę w dawkach większych niż 100 mg/kg mc./dobę. Nie stwierdzono przypadków indukowania rakotwórczości przez tyklopidynę. Nie stwierdzono też takich przypadków w 78-tygodniowych badaniach na myszach. Zwierzętom podawano tyklopidynę w dawkach większych niż 275 mg/kg mc./dobę.
Mutagenność
Nie stwierdzono przypadków indukowania mutagenności przez tyklopidynę.
Wpływ na płodność Samicom i samcom szczurów podawano tyklopidynę doustnie w dawkach większych niż 400 mg/kg mc./dobę. U badanych zwierząt nie stwierdzono zmniejszenia płodności.
6. DANE FARMACEUTYCZNE
6.1. Wykaz substancji pomocniczych
Rdzeń tabletki: Celuloza mikrokrystaliczna Kwas stearynowy Kroskarmeloza sodowa
Otoczka tabletki: Hypromeloza Makrogol 3350 Tytanu dwutlenek (E 171) Wosk Carnauba
6.2. Niezgodności farmaceutyczne
Nie dotyczy.
6.3. Okres ważności
Przed zastosowaniem produktu należy sprawdzić datę ważności podaną na opakowaniu. Nie stosować po terminie ważności.
6.4. Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania
Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C. Chronić od światła.
6.5. Rodzaj i zawartość opakowania
Butelka z polietylenu o wysokiej gęstości (HDPE), zamknięta polipropylenową (PP) zakrętką.
Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.
6.6. Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowywania produktu leczniczego do stosowania
Bez specjalnych wymagań.
7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA
Apotex Europe B.V. Archimedesweg 2
Holandia
8. NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU
9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO
Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 24.06.2005 Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 19.10.2011