Zgodnie z przyjętą definicją schizofrenię o wczesnym początku rozpoznaje się u pacjentów, którzy nie ukończyli 18. roku życia. Określenie „pierwszego epizodu” jest zarówno w klasyfikacji DSM-5, jak i w klasyfikacji ICD-11 zarezerwowane dla pacjentów doświadczających objawów, którzy spełniają kryteria danego zaburzenia psychotycznego oraz nigdy wcześniej nie doświadczyli podobnego epizodu.
- Określenie pierwszego epizodu psychozy będzie się więc odnosiło do pacjentów manifestujących objawy psychozy, którzy są z tego powodu pierwszy raz badani, diagnozowani i leczeni w ramach systemu leczenia psychiatrycznego. Warto zwrócić uwagę, że określenie „pierwszy epizod psychozy” jest pojęciem szerszym niż „pierwszy epizod schizofrenii czy schizofrenii o wczesnym początku“ – mówi prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas-Kozik, kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, pełnomocnik ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dzieci i młodzieży.
Schizofrenia o wczesnym początku – a więc ujawniająca się przed okresem dorosłości i dotycząca osób w wieku nastoletnim – charakteryzuje się niespecyficznymi objawami, szczególnie w okresie początkowym, gdy zaburzenie rozwija się powoli, podstępnie z narastającymi objawami negatywnymi oraz wycofaniem.
- Im bliżej okresu wczesnej dorosłości, tym bardziej charakter objawów przypomina ten, który kojarzymy z pacjentami dorosłymi. Dla schizofrenii o wczesnym początku charakterystyczne jest narastanie w czasie symptomów związanych z pogorszeniem funkcjonowania w różnych obszarach, izolacją społeczną i zmianą dotychczasowego zachowania. Stąd tak ważna w procesie diagnostycznym pozostaje wnikliwa obserwacja w czasie, połączona z diagnostyką różnicową. Sygnałem alarmowym zawsze będzie sytuacja, gdy dotychczas prawidłowo funkcjonujący i odnajdujący się w swoich rolach społecznych młody człowiek nagle z nich „wypada”. Jeśli dodatkowo pojawiają się w przypadku takiego pacjenta objawy świadczące o społecznej izolacji, zmianie zachowania (polegającej nie tylko na pojawieniu się zachowań agresywnych czy autoagresywnych, ale też np. lękowych), to zawsze jest to sygnał alarmowy – wskazuje prof. Janas-Kozik.
Ponadto w przebiegu schizofrenii o wczesnym początku mogą rozwijać się dezorganizacja mowy oraz zachowania opozycyjne jako skutek zaburzonej percepcji rzeczywistości, będące przejawem objawów pozytywnych.
- Dezorganizacja mowy ujawniająca się np. poprzez trudności w dokończeniu wypowiedzi jest bardzo czułym wskaźnikiem diagnostycznym. Jako psychiatrzy powinniśmy również zwracać uwagę na zmianę przyzwyczajeń m.in. w zakresie utrzymywania higieny i ubierania się, w obszarze relacji z najbliższym otoczeniem, przybierającej zwykle postać dystansowania się wobec członków rodziny i rówieśników. Sygnałem alarmowym będzie także zmiana ekspresji emocji, a więc albo z jednej strony znaczące obniżenie nastroju i wycofanie, albo z drugiej drażliwość i nadmiarowa reakcja emocjonalna na banalne bodźce z otoczenia. Na to często nakłada się wzmożona podejrzliwość oraz szeroka grupa zachowań zaliczanych do kategorii samookaleczeń – mówi prof. Janas-Kozik.
Z kręgu objawów afektywnych – poza depresją, lękiem, labilnością i drażliwością – mogą również wystąpić zaburzenia myślenia lub funkcji poznawczych. W codziennym życiu, zaznacza prof. Janas-Kozik, przejawiają się one przede wszystkim w pogorszeniu funkcjonowania w grupie rówieśniczej oraz szkolnego, młody człowiek może formułować treści czy idee oceniane przez otoczenie jako dziwaczne.
- Częstym objawem schizofrenii o wczesnym początku, szczególnie w okresie prodromalnym, jest zmiana poczucia siebie lub otoczenia, której dziecko czasami nie potrafi zwerbalizować. Można wówczas usłyszeć od młodego człowieka, że coś się z nim dzieje, nastąpiła w nim jakaś zmiana, ale nie potrafi on określić precyzyjnie, na czym ona polega. Na to nakładają się zaburzenia behawioralne: wycofanie, podejrzliwość, utrata dotychczasowych zainteresowań i deterioracja w odgrywaniu ról społecznych. Wśród objawów dodatkowych z pewnością należy zwrócić uwagę na stosunkowo częste zaburzenia snu, łaknienia, spadek motywacji czy utratę energii – zaznacza prof. Janas-Kozik.
Z czym różnicować schizofrenię o wczesnym początku?Im późniejszy okres adolescencji, tym pierwszy epizod schizofrenii u pacjenta poniżej 18. roku życia będzie miał typowy obraz. Różnice rozwojowe w sferze poznawczej i językowej będą wpływały na zakres i jakość objawów psychotycznych. Prof. Janas-Kozik zauważa, że zwykle łatwiej jest rozpoznać schizofrenię o wczesnym początku, jeśli u pacjenta wystąpią objawy pozytywne. Zdecydowanie więcej trudności diagnostycznych nastręczają objawy negatywne. U dzieci rzadko występują usystematyzowane urojenia czy symptomy katatoniczne, częściej natomiast pojawiają się skargi na dolegliwości pozornie somatyczne. Zdecydowanie częściej mamy więc do czynienia z urojeniami hipochondrycznymi lub objawami z kręgu dysmorfofobii.
- Bardzo często innym objawom świadczącym o schizofrenii o wczesnym początku towarzyszą natręctwa, zwykle o charakterze egosyntonicznym, stosunkowo trudno jest więc je leczyć lub pracować nad zmniejszeniem ich nasilenia w ramach psychoterapii. Co w sytuacji, gdy u młodego pacjenta pojawi się myśl o próbie samobójczej? Zawsze w takich wypadkach należy ocenić, na ile to zamiar czy gotowy, realny do zrealizowania plan. Jeśli już do próby samobójczej dojdzie, podczas zbierania wywiadu powinniśmy poprosić dziecko o odtworzenie jej przebiegu – zaznacza prof. Janas-Kozik.
Rodzaje obrazów pierwszego epizodu schizofrenii o wczesnym początku:
obraz pseudopsychopatyczny – izolacja, odmowa chodzenia do szkoły, agresja słowna i czynna;obraz pseudonerwicowy – zaburzenia uwagi i koncentracji, gorsze wyniki w nauce, skargi somatyczne i hipochondryczne, objawy lękowe;w obrazie zespołu OCD – natręctwa, autoagresja, obniżenie nastroju;w obrazie emocji – lęk i jego nasilenie – predyktory zachowań zagrażających.
Prof. Janas-Kozik przyznaje, że pewną trudność diagnostyczną może sprawić rozróżnienie schizofrenii o wczesnym początku od buntu adolescencyjnego. Jaka jest więc podstawowa różnica pomiędzy tymi dwoma odmiennymi stanami? Im większa liczba obszarów w życiu nastolatka w czasie normatywnego kryzysu adolescencyjnego wymyka się spod jego kontroli i przysparza trudności, przez co nie radzi on sobie z wyzwaniami szkolnymi czy relacyjnymi, tym większe jest prawdopodobieństwo, że kryzys normatywny przechodzi w patologiczny.
Jak prawidłowo zdiagnozować schizofrenię o wczesnym początku? Postawienie rozpoznania schizofrenii o wczesnym początku wymaga przeprowadzenia relatywnie szerokiej diagnostyki różnicowej przede wszystkim w kierunku zaburzeń ze spektrum autyzmu, zaburzeń schizoafektywnych i afektywnych jedno- lub dwubiegunowych, a także stanów zapalnych i rozrostowych ośrodkowego układu nerwowego.
- Warto mieć na uwadze, że pierwszy epizod psychozy może współwystępować z zaburzeniem nerorozwojowym, którym jest zaburzenie ze spektrum autyzmu. Różnicując z zaburzeniami afektywnymi należy zwrócić szczególną uwagę na ewentualne obciążenia w wywiadzie rodzinnym oraz wzorzec dotychczasowego funkcjonowania dziecka. Ponadto stwierdzenie pierwszego epizodu zawsze będzie wskazaniem do wykonania badań z wykorzystaniem neuroobrazowania – podkreśla prof. Janas-Kozik.
Prof. Janas-Kozik zaznacza, że efektywna terapia schizofrenii o wczesnym początku ma charakter kompleksowy, a integruje różne formy oddziaływania: farmakoterapię, psychoterapię oraz szeroko rozumianą psychoedukację. Włączenie farmakoterapii powinno mieć miejsce w sytuacji stwierdzenia pierwszego epizodu psychotycznego.
- Rezygnacja z wdrożenia leczenia farmakologicznego spowoduje odroczenie uzyskania poprawy, pogorszenie stanu pacjenta i dalszą deteriorację. Farmakoterapia powinna też uwzględniać leczenie podtrzymujące, zapobieganie nawrotom i zaostrzeniom. Chciałabym podkreślić, że włączenie leków wymaga szerokiej oceny funkcjonowania dziecka jako całości, również w środowisku rodzinnym i szkolnym, zebrania wywiadu rozwojowego – wskazuje prof. Janas-Kozik.
W przypadku niepowodzenia terapii w pierwszym kroku należy wykluczyć jako przyczyny braku poprawy przede wszystkim niestosowanie się do zaleceń, choroby somatyczne, przyjmowanie dodatkowych leków i substancji psychoaktywnych.
Jak podkreśla ekspertka, stosowanie leków przeciwpsychotycznych w przypadku epizodu schizofrenii uważa się za bezwzględnie konieczne.
- Leczeniem I rzutu będzie w tym wypadku neuroleptyk II generacji w schemacie monoterapii w powoli zwiększanej dawce. Wybór leku powinien być uzależniony od całokształtu obrazu klinicznego, podobnie jak dobór jego postaci, czyli tabletki, iniekcje czy tabletki ulegającej rozpadowi w jamie ustnej. Ta druga kwestia jest także uzależniona od prawidłowo przeprowadzonej edukacji dziecka i rodziny. Pamiętajmy bowiem, że farmakoterapia wiąże się często z wieloma obawami młodego pacjenta i jego najbliższych. Bardzo ważne jest monitorowanie występowania działań niepożądanych, ze szczególnym uwzględnieniem objawów pozapiramidowych, zaburzeń metabolicznych i hormonalnych, nadmiernej sedacji. W tym kontekście warto pamiętać także o ewentualnych dysfunkcjach seksualnych, ponieważ ta sfera życia w wieku nastoletnim zwykle bywa już istotna – mówi prof. Janas-Kozik.
Efektu farmakoterapii można spodziewać się po ok. 4-6 tygodniach, wówczas powinna nastąpić ocena jej skuteczności. Jeśli ta zostanie potwierdzona, należy włączyć leczenie podtrzymujące. Zgodnie z zaleceniami leczenie powinno trwać maksymalnie do 2 lat. Jego kontynuacja musi się opierać o dotychczas stosowany neuroleptyk w dawce, która przyniosła poprawę przynajmniej przez 6 miesięcy, dopiero wówczas można stopniowo ją zmniejszać. Leczenie podtrzymujące kolejnego epizodu powinno trwać nawet 5 lat.
Co jeśli poprawa nie nastąpi? W takich wypadkach konieczna jest ponowna weryfikacja diagnozy, w sytuacji wystąpienia działań niepożądanych należy skorygować schemat dotychczasowego leczenia. Jeśli zastrzeżenie budzi przestrzeganie przez pacjenta zaleceń, warto rozważyć zmianę formy leku (np. postać depot).
- Może to wymagać uzyskania zgody nastolatka i jego rodziców, jeśli dany lek nie jest zarejestrowany do stosowania u pacjentów poniżej 18. roku życia w postaci depot – zaznacza ekspertka.
Terapia elektrowstrząsowa, potencjalizacja leczenia innym lekiem lub wykorzystanie kombinacji dwóch lub więcej neuroleptyków to postępowania kolejnego rzutu.
OCENA STANU PACJENTA
Przed włączeniem leczenia:
masa ciała,obwód pasa,tętno, ciśnienie tętnicze krwi, EKG,badania laboratoryjne, w tym glikemia, HbA1c, profil lipidowy, poziom prolaktyny, TSH i hormonów tarczycy,cena stanu odżywienia, diety, aktywności fizycznej,TK głowy lub MR.
Po włączeniu leczenia:
systematyczna ocena odpowiedzi na leczenie,występowanie objawów niepożądanych,dostosowanie pacjenta do zaleceń terapeutycznych,ocena stanu fizykalnego i wyników badań laboratoryjnychZalecanym stałym elementem leczenia schizofrenii jest ocena ryzyka kardiometabolicznego: przed włączeniem terapii przeciwpsychotycznej oraz jej powtórzenie po 6 tygodniach, 3 miesiącach, a następnie nie rzadziej niż raz w roku. Lekami przeciwpsychotycznymi o najniższym ryzyku przyrostu masy ciała są zyprazydon, lurazydon, arypiprazol, haloperydol, kariprazyna i breksipiprazol. W przypadku wystąpienia zaburzeń metabolicznych konieczna jest modyfikacja farmakoterapii.