Ludiomil

Maprotilini hydrochloridum

Tabletki powlekane 25 mg | Maprotilini hydrochloridum 25 mg + Krzemionka koloidalna 5 mg
Amdipharm UK Limited Cenexi, Wielka Brytania Francja

Ulotka

1 Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta LUDIOMIL, 25 mg, tabletki powlekane LUDIOMIL, 75mg, tabletki powlekane Maprotilini hydrochloridum Należy uważnie zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku, ponieważ zawiera ona informacje ważne dla pacjenta. Należy zachować tę ulotkę, aby w raziepotrzeby móc ją ponownie przeczytać. W razie jakichkolwiek wątpliwości należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. Lek ten przepisanościśle określonejosobie. Nie należy go przekazywać innym. Lek może zaszkodzić innej osobie, nawet jeśli objawy jej choroby są takie same. Jeśli u pacjenta wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Patrz punkt 4. Spis treści ulotki

1. Co to jest lek Ludiomil i w jakim celu się gostosuje

2. Informacje ważne przed zastosowaniem lekuLudiomil

3. Jak stosować lek Ludiomil

4. Możliwe działania niepożądane

5. Jak przechowywać lek Ludiomil

6. Zawartość opakowaniai inne informacje

1.Co to jest lek Ludiomil i w jakim celu się go stosuje Każda tabletka Ludiomil 25mg zawiera 25mgchlorowodorkumaprotyliny, a każda tabletka Ludiomil 75mg zawiera 75mg chlorowodorku maprotyliny. Lek należy do grupy czteropierścieniowych lekówprzeciwdepresyjnych. Ludiomil pomaga złagodzić objawy depresji, takie jak:lęk, smutek, utratazainteresowań, trudności w wykonywaniucodziennych czynności, nerwowość isamooskarżanie się. Łagodzi również objawyzwiązane z depresją, takie jak: obniżenie nastroju,zmęczenie, zaburzenia snu, zawroty głowy, bóległowy, niestrawność i ból. Lek Ludiomil jest wskazany w leczeniuepizodów depresyjnych, nawracających zaburzeń depresyjnychidużej depresji (endogennej). Lek Ludiomil jest wskazany do stosowaniau dorosłych w wieku 18latipowyżej. 2.Informacje ważne przed zastosowaniem leku Ludiomil Kiedy nie przyjmowaćleku Ludiomil: jeśli pacjent ma uczuleniena chlorowodorekmaprotylinylub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6); jeśli pacjent ma uczulenie na inne pierścieniowe leki przeciwdepresyjne, takie jak imipramina, amitryptylina, doksepina; jeśli u pacjenta występowały niedawno napady padaczkowelub skłonność do drgawek (np.wprzypadkuuszkodzenia mózgu, choroby alkoholowej); jeśli u pacjenta występują ciężkie zaburzeniaserca lub jeśli ostatnio pacjent przebył zawał; jeśli u pacjenta występują ciężkie zaburzeniaczynności wątroby lub nerek; jeśli pacjent choruje na jaskrę; jeśli pacjent miał kiedykolwiek problemy z oddawaniem moczu; jeśli pacjent przyjmujelub niedawno przyjmowałlekiz grupyinhibitorów monoaminooksydazy (MAO), takiejak kwas izokarboksylowy, moklobemid lub biperyden; 2 jeśli pacjent spożywa alkohol lub stosuje narkotyki lub inne leki wpływające na stan psychiczny. Ostrzeżenia i środki ostrożności Należy zachować ostrożność w następujących sytuacjach: jeśli pacjent przyjmuje leki na zaburzenia rytmu serca (np. chinidyna, propafenon); jeśli u pacjenta występowały wprzeszłości jakiekolwiek zaburzenia czynnościserca; jeśli pacjent ma myśli lub zachowaniasamobójcze; jeśli u pacjentawystępujezaburzenie psychiczne zwane schizofrenią lubzaburzenie nastroju zwane manią; jeśli pacjent choruje na cukrzycę. Konieczne jest regularne kontrolowanie poziomucukru we krwi, konieczna może być także zmiana stosowanego leku przeciwko cukrzycy; jeśli u pacjenta występują częste i poważnezaparcia; jeśli pacjent ma nadczynność tarczycy lubaktualnie przyjmuje preparaty hormonówtarczycy; jeśli pacjent nosi soczewki kontaktowe; jeśli u pacjenta występowało kiedykolwiekpodwyższone ciśnienie w gałce ocznej. Jeżeli podczas leczenia u pacjenta wystąpi którykolwiek z następujących objawów, należy powiedzieć o tym lekarzowi: jeśliu pacjenta wystąpią zaparcia. jeśli u pacjenta wystąpi gorączka i (lub) ból gardła,szczególnie podczas kilku pierwszych miesięcyleczenia. Myśli samobójcze, nasilenie depresji lubzaburzeń lękowych Jeśli pacjent ma depresję i (lub) zaburzenia lękowe,może czasami mieć myśli o samookaleczeniusię lub samobójstwie. Mogą one być nasilonena początku terapii lekiem Ludiomil, ponieważ działanie leku rozpoczyna się po jakimś czasie. Wystąpienie takich myśli może być bardziejprawdopodobne: Jeśli pacjent miał wcześniej myśli o zabiciu się lubchęć samookaleczenia. Jeśli pacjent jest młodym dorosłym. Informacje z badań klinicznych wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób dorosłych w wieku poniżej 25 lat z zaburzeniami psychicznymi, którzy otrzymywali leki przeciwdepresyjne. Jeśli pacjent ma myśli samobójczelub chęć samookaleczenia się, powinienskontaktować się z lekarzem prowadzącym lubod razu udać się do szpitala. Pomocne dla pacjenta może byćpoinformowanie krewnych lub przyjaciół, że pacjent jest wdepresji lub mazaburzenia lękowe, i poproszenie ich o przeczytanietej ulotki. Można poprosić takie osoby bypoinformowały pacjenta, jeśli sądzą, że u pacjentanastępuje nasilenie depresji lub lęku, czy też gdy sązaniepokojeni zmianami w zachowaniu pacjenta. Ważne, aby lekarz regularnie oceniał efektyleczenia. Pozwala to na dostosowanie dawki leku izmniejszenie działań niepożądanych. Podczas wizyty kontrolnej lekarz może zalecićpobranie próbki krwi oraz zbadanie czynnościwątroby czy nerek. Maprotylina może powodować suchość w ustach,a tym samym zwiększać ryzyko wystąpienia próchnicy zębów. Z tego powodu podczasdługotrwałego leczenia należy regularniekontrolować stan uzębienia. Przed jakimkolwiek zabiegiem chirurgicznym czystomatologicznymnależy poinformować lekarza oprzyjmowaniu leku Ludiomil. Lek Ludiomil może spowodować zwiększonąwrażliwość skóry na światło słoneczne.Nawet 3 krótkotrwałe przebywanie na słońcumoże spowodować wysypkę skórną, swędzenie,zaczerwienienie i (lub) przebarwienie skóry.Należyunikać bezpośredniego narażenia na światłosłoneczne oraz stosować chroniącą przed słońcemodzież i okulary przeciwsłoneczne. Lek Ludiomilmoże powodować szybkie, wolne lubnieregularne uderzenia serca. Podczas leczenia maprotyliną lekarz może zalecić mierzenie ciśnieniatętniczego krwi oraz badanie czynności serca. Lek Ludiomil podawany w skojarzeniu z lekamistosowanymi w leczeniu cukrzycy może powodować zmniejszenie stężenia glukozy we krwi.Dlatego pacjenci z cukrzycą powinni dokładniekontrolować stężenie glukozy we krwi. Pacjenciw podeszłymwieku (powyżej 60 lat) Pacjenci w podeszłym wieku wymagają mniejszychdawek leku niż pacjenci z pozostałych grup wiekowych. Działania niepożądane występujączęściej u pacjentów w podeszłym wieku. Lekarz prowadzący powinien przekazać pacjentowiszczegółowe informacje na temat dawkowania ikonieczności dokładnej samoobserwacji. Dzieci i młodzież(w wieku poniżej 18 lat) Nie należy podawać leku Ludiomil dzieciom imłodzieży, ponieważnie ustalono bezpieczeństwa jego stosowania ani skuteczności w tej grupie wiekowej. Lek Ludiomil a inne leki Przed rozpoczęciem leczenia maprotylinąnależypowiedzieć lekarzowi o wszystkich lekach przyjmowanychprzez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje stosować. Niektóre leki mogą wpływać na działanie lekuLudiomil, a lek Ludiomil może oddziaływać na inne leki. Są to: inne leki przeciwdepresyjne znane jako inhibitorymonoaminooksydazy (MAO) (np.moklobemid)oraz fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna,sertralina, cytalopram; leki przeciwnadciśnieniu oraz leki stosowanew chorobach serca (np. guanetydyna,betanidyna, rezerpina, klonidyna, alfa-metyldopa,propranolol); leki przeciwarytmiczne (chinidyna, propafenon); leki stosowane w leczeniu cukrzycy (np.doustne leki przeciwcukrzycowe pochodne sulfonylomocznika lub insulina); leki stosowane w zapobieganiu zaburzeniom umysłowym (lekiprzeciwpsychotyczne, takie jak tiorydazyna,rysperydon); leki stosowane w zapobieganiu krzepnięciukrwi (leki przeciwzakrzepowe, np. kumaryna, warfaryna); leki stosowane w leczeniu zaburzeń serca (np. adrenalina, noradrenalina, izoprenalina, efedryna, fenylefryna); leki stosowane w chorobie Parkinsona (np.biperyden); leki przeciwpadaczkowe (np. karbamazepina,fenytoina, fenobarbital); leki uspokajające (np. pochodne benzodiazepinybarbiturany); leki stosowane w leczeniu zaburzeńpsychoruchowych, jak metylfenidat; leki stosowane w leczeniu astmy i alergii (lekiprzeciwhistaminowe); leki stosowane w leczeniu choroby wrzodowejżołądka oraz zgagi, takie jakcymetydyna; lek przeciwgrzybiczny o nazwie terbinafina (stosowany doustniew leczeniu skóry,włosów ipaznokci); preparaty hormonów tarczycy; selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (np. paroksetyna, sertralina czy cytalopram); leki stosowane w leczeniu zaburzeń deficytu uwagi (ADHD); atropina; ryfampicyna (antybiotyk); inne leki tzw. leki antyretrowirusowe (do leczenia zakażeniaHIV), leki przeciwmalaryczne (np.chinina), pochodne dihydroergotaminy (do leczenia migreny), disulfiram (stosowany 4 wleczeniualkoholizmu) i środki zwiotczające mięśnie (np. baklofen). Ważne, aby poinformować lekarza o przyjmowaniu któregokolwiek z wyżej wymienionych leków. Konieczne może byćdostosowanie dawki leku Ludiomil lub przerwanie leczenia jednym z tych leków. Ludiomil z jedzeniem, piciem i alkoholem Należy poinformować lekarza, jeśli pacjent regularnie spożywa alkohol. Ciąża, karmienie piersiąi wpływ na płodność Ciąża Jeśli pacjentka jest w ciąży, przypuszcza że może być w ciąży lub gdy planuje mieć dziecko, powinna poradzić się lekarza lub farmaceuty przed zastosowaniem tego leku.Maprotyliny nie należy stosować wokresie ciąży,chyba że zostanie wyraźnie zaleconaprzez lekarza. Karmienie piersią Należy poinformować lekarza o karmieniu piersią.Maprotylina przenika do mleka matki.Matkom leczonym lekiem Ludiomil zaleca się, abynie karmiły piersią. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Maprotylina w tabletkach wywiera znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń mechanicznych. Maprotylina może powodować senność, niewyraźne widzenie, zawroty głowy lubinne objawy niepożądane ze strony ośrodkowegoukładu nerwowego. W razieich wystąpienianie należy prowadzić pojazdów, obsługiwaćurządzeń mechanicznych aniwykonywać innychpotencjalnie niebezpiecznych czynności.Picie alkoholu może nasilać te działania. Lek Ludiomil zawiera laktozę Jeżeli pacjent cierpi na nietolerancję niektórych cukrów, powinien poradzić się swojego lekarza przed zastosowaniem tego leku. 3.Jak stosować lek Ludiomil Ten lek należy zawsze stosować zgodnie z zaleceniami lekarza lub farmaceuty. W razie wątpliwości należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. Nie przekraczać zalecanej dawki. Należy stosować ten lek do czasu,gdylekarz zaleci przerwanie leczenia. Podczas leczenia lekiem Ludiomil pacjent powinienpozostawać pod obserwacją lekarską. Zalecana dawka Lekarz prowadzący ustali najbardziej odpowiedniądawkę leku, w zależności od nasilenia objawów, odpowiedzi na leczenie, jego tolerancjii wieku pacjenta. Dorośli Zalecane dawkowanie mieści się w przedzialeod 75 mg do 150 mg na dobę. Zwykleleczenie można zacząć od podawania25 mg (jeden do trzech razy na dobę) lub 75mg (raz na dobę), a następnie zwiększaćstopniowodawkęmaprotylinydo uzyskania dawki skutecznej. Ludiomil należy stosować zgodnie z zaleceniamilekarza. Nie przyjmować leku częściej anidłużej,niż zalecił lekarz. Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 60 lat) Zasadniczo zaleca się stosowanie mniejszychdawek. Początkowo dawka powinna wynosić 25 mgraz na dobę. W razie konieczności dawkę dobowąnależy stopniowo zwiększać o niewielką dawkę do dawki 25 mg trzy razy na dobę lub 75 mg raz nadobę, w zależności od tolerancji i odpowiedzi na leczenie. 5 Stosowanie u dzieci i młodzieży (w wieku poniżej 18 lat) Skuteczność i bezpieczeństwo stosowaniamaprotyliny u dzieci i młodzieży nie zostałoustalone. Dlatego nie zaleca się stosowania leku wtej grupie wiekowej. Sposób stosowania Tabletki Ludiomil należy połykać w całości,popijającwystarczającą ilością płynu. W przypadku wrażenia, że działanie leku Ludiomiljest zbyt silne lub za słabe, należy poinformować otym lekarza lub farmaceutę. Czas trwania leczenia Pacjenci zwykle przyjmują lek Ludiomil przezkilka tygodni,zanim poczują się lepiej. Nie wolno przerywać leczenia bez konsultacji z lekarzem.Lekarz prowadzący może zdecydować ostopniowym zmniejszaniu dawki leku przedostatecznym przerwaniem leczenia. Takiepostępowanie zapobiegnie pogorszeniu stanupacjenta i zmniejszy ryzyko działań niepożądanychzwiązanych z nagłym odstawieniem leku, takichjak ból głowy, nudności, wymioty, ból brzucha,biegunka, bezsenność, nerwowość i niepokój. Przyjęciewiększej niż zalecanadawki leku Ludiomil W razie przypadkowego przyjęcia większej liczbytabletek, niż zostało to przepisane przez lekarza, należy bezzwłocznie zwrócić się o pomoc dolekarza lub najbliższego szpitala. Należy wziąć zesobą opakowanie leku. Zwykle w ciągu kilku godzin po przedawkowaniuleku pojawiają się następujące objawy: senność, utrata świadomości, śpiączka, drgawki, niskie ciśnieniekrwi, szybki, wolny lub nieregularny rytm serca,zatrzymanie serca, niepokój ruchowy, pobudzenie,zaburzenia koordynacji ruchowej isztywnośćmięśni, duszność, wymioty, gorączka, wstrząs,niewydolność serca, zasinienieskóry, rozszerzenie źrenic,pocenie się oraz wydalanie zmniejszonej ilości moczu lub brak wydalania moczu. Pominięcie zastosowania leku Ludiomil W przypadku pominięcia jednej dawki lekuLudiomil należy przyjąć opuszczoną dawkę takszybko, jak tylko jest to możliwe,i powrócić doprzepisanego schematu dawkowania. Jeżeli doprzyjęcia następnej dawki pozostało niewieleczasu, nie należy przyjmować pominiętej dawki,tylko przyjąć następną, zgodnie ze schematemdawkowania. Nie należy stosować dawki podwójnejw celu uzupełnienia pominiętej dawki. W raziewątpliwości należy zwrócić się oporadę do lekarza prowadzącego. Przerwanie przyjmowania leku Ludiomil Nie należy przerywać stosowania tego leku bez konsultacji ze swoim lekarzem. Lekarz będzie stopniowo zmniejszać dawkę przyjmowaną przez pacjenta, aby uniknąć mdłości, ataków lękowych, wymiotów, biegunki, bezsenności, bólów głowy, nerwowości i lęku. W razie jakichkolwiek dalszych wątpliwości związanych ze stosowaniem tego leku należy zwrócić się do lekarza. 4.Możliwe działania niepożądane Jak każdy lek, lek tenmoże powodowaćdziałania niepożądane, chociaż nie u każdego onewystąpią. Działania niepożądane pogrupowano wedługczęstości występowania: Bardzo często (częściej niż u 1 na 10 pacjentów) Często (częściej niż u 1 na 100,ale rzadziej niż u1 na 10 pacjentów) Niezbyt często (częściej niż u 1 na 1000, alerzadziej niż u 1 na 100 pacjentów) Rzadko (częściej niż u 1 na 10000,ale rzadziejniż u 1 na 1000 pacjentów) Bardzo rzadko (rzadziej niż u 1 na 10000) Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) 6 Zwykle działania niepożądane są łagodne doumiarkowanych i przemijające. Niektóre działania niepożądane mogą być ciężkie, należą do nich: nadmierne pobudzenie (mania, łagodny stan maniakalny),nasilenie depresji, objawy psychotyczne; napady drgawkowe; nieprawidłowy rytm serca(wolny,szybki, nieregularny), częściowa lubcałkowita utrata przytomności (omdlenie); zapalenie wątroby z zażółceniem lub bezzażółcenia skóry i białkówek oczu (żółtaczka); alergiczne reakcje skórne, nietypowe krwawieniaw obrębie skóry, ciężkie reakcje skórne charakteryzujące się czerwonymi plamami,powstawaniem pęcherzy czy inne reakcje skórnena dużej powierzchni; zapalenie płuc (objawy mogą obejmować kaszel,trudności w oddychaniu i świszczący oddech). W raziewystąpienia któregoś z wyżejwymienionych działań niepożądanych należynatychmiast poinformować o tym lekarza, gdyżkonieczna może okazać się zmiana leczenia. Poniżej przedstawiono działania niepożądanewedług częstości występowania. Bardzo często występujące działanianiepożądane senność; zawroty głowy; bóle głowy; drżenie; kurcze mięśni; suchość jamy ustnej; uczucie zmęczenia. Często występujące działania niepożądane wzmożony apetyt, nadmierny przyrost masy ciała; lęk; niepokój ruchowy; pobudzenie; mania(nadmiernie euforyczny nastrój, nasilona aktywność) lubłagodnystan maniakalny; agresja; zaburzeniasnu, bezsenność; koszmary nocne; depresja; zaburzenia popędu płciowego; hipotonia ortostatyczna (wystąpienie niskiego ciśnienia krwi w momencie wstania z pozycji siedzącej lub leżącej); uspokojenie; utrata pamięci; trudności z mówieniem; uczucie mrowienia lub kłucia; nieostre widzenie, zaburzenia widzenia; nudności(mdłości); wymioty; ból brzucha; trudności z oddawaniem stolca; nadwrażliwość skóry na światło; nadmiernepocenie się; zapalenie skóry,wysypka,bladoczerwone bąble na skórze; zaburzenia związane z oddawaniem moczu; zaburzenia erekcji; patologiczne zwiększenie masy ciała; 7 zawroty głowy przy nagłej zmianiepozycji zleżącej lub siedzącej na stojącą; uderzeniagorąca; nieregularna praca serca; szybka praca serca, nieprawidłowewyniki badań EKG(elektrokardiogram); zwiększenieciśnienia płynu w gałce ocznej; gorączka; osłabienie mięśni. Rzadko występujące działania niepożądane splątanie (dezorientacja); widzenie, słyszenielub czucie rzeczy,których naprawdę nie ma,zwłaszcza przez pacjentów wpodeszłym wieku; nerwowość; brak świadomej koordynacji ruchówmięśni; uczucie wewnętrznego niepokoju; napady drgawkowe; niezdolność zachowania spokoju; wzrost ciśnienia tętniczego krwi; zaburzeniarytmu serca; nieprawidłowe wyniki prób czynnościowychwątroby; biegunka. Bardzo rzadko występujące działanianiepożądane trombocytopenia (zmniejszenie liczbypłytek krwi we krwi obwodowej); leukopenia(zmniejszenie liczby krwinek białych we krwiobwodowej); agranulocytoza (brak krwinekbiałych-granulocytów obojętnochłonnych wekrwi obwodowej); eozynofilia (zwiększenie liczbykrwinek białych-granulocytów kwasochłonnychwe krwi obwodowej); uczucie nierealności własnej osobowości lubpoczucie niepewności (depersonalizacja), aktywacja psychozy; małe stężenie sodu we krwi; zaburzenia koordynacji i mimowolne ruchy mięśni; omdlenia; zaburzenia odczuwania smaku; dzwonienie w uszach; trudności w oddychaniu; uczucie niepewności podczas chodzenia lub stania (zaburzenia równowagi); kaszel; zapaleniebłony śluzowej nosa; fioletowawe przebarwienie skóry(plamica); zapalenie i owrzodzenie jamy ustnej; silne swędzenie skóry, łagodna reakcja skórna; zapalenie naczyń krwionośnych pod skórą; trwała utrata włosów; bolesna czerwona lub fioletowawawysypka; zaburzenia przewodzenia w sercu; nieprawidłowe wyniki EEG (elektroencefalogram); niemożność całkowitego opróżnienia pęcherza; obrzmienie piersi, powiększenie gruczołów piersiowych (ginekomastia); obrzęk miejscowy lub uogólniony; próchnica zębów; upadki; zapalenie wątroby (z żółtaczką lub bez żółtaczki). 8 Nieznana: myśli o samookaleczeniu lub samobójstwie; zaburzenia czynności seksualnych. Podczas leczenia lekiem Ludiomil istniejezwiększone ryzyko złamań kości. Zgłaszanie działańniepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio doDepartamentuMonitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych–Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel.: +48 22 49 21 301 Faks: +48 22 49 21 309 e-mail: [email protected] Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. 5.Jak przechowywać lek Ludiomil Lek należy przechowywać w miejscuniewidocznym i niedostępnym dla dzieci. Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30 o C Przechowywać w oryginalnym opakowaniu. Nie używać opakowań, które są zniszczone lubmają ślady otwierania. Nie stosować tego leku po upływie terminuważności zamieszczonego na opakowaniu. Leków nie należy wyrzucać do kanalizacji ani domowych pojemników na odpadki. Należy zapytać farmaceutę, jak usunąć leki, których się już nie używa. Takie postępowanie pomoże chronić środowisko. 6.Zawartość opakowania i inneinformacje Co zawiera lek Ludiomil Substancją czynną leku jest chlorowodorekmaprotyliny. Pozostałe składniki to: krzemu dwutlenek koloidalny,wapnia fosforan trójzasadowy, laktoza, magnezustearynian, kwas stearynowy talk, skrobiakukurydziana. Skład otoczki: hypromeloza, żelaza tlenek żółty(E172), żelaza tlenek czerwony (E172), tytanu dwutlenek (E171), polisorbat 80, talk. Jak wygląda lek Ludiomil i co zawieraopakowanie Lek Ludiomil, tabletki powlekane 25 mg i 75 mg,dostępny jest wblistrach wykonanychz folii Al/PVC/PVDC,w tekturowym pudełku. Jedno opakowanie zawiera 30 tabletek powlekanychpo 25 mg lub 20 tabletek powlekanych po 75 mg. Podmiot odpowiedzialny i wytwórca Podmiot odpowiedzialny: Amdipharm Limited Temple Chambers Dublin 4 Irlandia 9 Wytwórca: Amdipharm UK Limited Capital House EC4N 7BL London Wielka Brytania CENEXI 52, rue Marcel et Jacques Gaucher Francja Data ostatniej aktualizacjiulotki:

Charakterystyka

1 CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO

LUDIOMIL, 25 mg, tabletki powlekane

2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY

Każdatabletka powlekana produktu leczniczego Ludiomil 25mg zawiera 25 mg chlorowodorku maprotyliny. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA

Tabletka powlekana.

4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE

4.1 Wskazania dostosowania

Produktleczniczy Ludiomil jest wskazany do stosowania w leczeniu epizodów depresyjnych, nawracających zaburzeń depresyjnych i dużej depresji (endogennej). Ludiomil jest wskazany do stosowania u dorosłych w wieku 18 lat i powyżej.

4.2 Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie Podczas stosowania produktu leczniczego Ludiomil pacjent powinien pozostawać pod obserwacją lekarską. Zalecane dawkowanie mieści się w przedziale od 75 mg do 150 mg na dobę. W zależności od nasileniaobjawów, odpowiedzi pacjenta i tolerancji na terapię, leczenie można zacząć od podawania uzyskaniadawki skutecznej. Nie zaleca się podawania dawek dobowych większych niż 150 mg. Dawkowanie należy ustalać indywidualnie, dostosowując je do stanu pacjenta i odpowiedzi na leczenie,np. zwiększając wieczorną dawkę leku i jednocześnie zmniejszając dawki podawane w ciągu dnia lubpodając tylko jedną dawkę dobową. Celem takiego postępowania jest uzyskanie efektu terapeutycznegopodczas zastosowania możliwie najmniejszych dawek, zwłaszcza u pacjentów w okresie wzrostu lubu osób w podeszłym wieku z niestabilnym autonomicznym układem nerwowym, ponieważ u pacjentówtych istnieje zasadniczo większe prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych. Sposób podawania Tabletki Ludiomil należy połykać w całości popijając wystarczającą ilością płynu. Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 60 lat):Zasadniczo zaleca się stosowanie mniejszych dawek. Początkowo dawka powinna wynosić 25 mg raz na dobę. W razie konieczności dawkę dobową należy stopniowo zwiększać o niewielką dawkę do dawki 25 mg trzy razy na dobę lub 75 mg raz na dobę, w zależności od tolerancji i odpowiedzi na leczenie (patrz punkt 4.8 i punkt 5.2). 2 Dzieci i młodzież (w wieku poniżej 18 lat): Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania produktu leczniczego Ludiomil u dzieci i młodzieży nie zostały ustalone. Nie należy stosować leku w tej grupie wiekowej. Przerwanie leczenia:Należy unikać nagłego odstawienia produktu leczniczego Ludiomil lub nagłego zmniejszenia dawki, ze względu na możliwe działania niepożądane (patrz punkt 4.4 oraz punkt 4.8).

4.3 Przeciwwskazania

Nadwrażliwośćna maprotylinę lub na którąkolwiek substancję pomocnicząwymienioną wpunkcie 6.1, lub nadwrażliwośćkrzyżowa na trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Maprotylina jest przeciwwskazana u pacjentów, u których stwierdzono: drgawki lub obniżony próg drgawkowy (np. uszkodzenie mózgu o różnej etiologii, alkoholizm); ostry zawał mięśnia sercowego lub zaburzenia przewodnictwa, takie jak zespół wrodzonego wydłużonegoodstępu QT; ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub nerek; jaskrę z wąskim kątem przesączania; zatrzymanie moczu (np. z powodu chorób gruczołu krokowego); jednoczesne leczenie inhibitorami MAO (patrz punkt 4.5); ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, psychotropowymi lub barbituranami(patrz punkt 4.5).

4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Leki przeciwarytmiczne Leków przeciwarytmicznych, będących silnymi inhibitorami CYP2D6, takich jak chinidyna i propafenon, nie należy stosować w skojarzeniu z maprotyliną. Właściwości antycholinergiczne chinidyny mogą powodować zależne od dawki działanie synergistyczne z maprotyliną (patrz punkt 4.5). Ryzyko samobójstwa / myśli samobójcze lub zaostrzenie zmian klinicznych Depresja związana jest zezwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa (incydenty samobójcze). Ryzyko to utrzymuje się aż do wystąpienia znaczącej remisji. Ponieważ w ciągu pierwszych kilku tygodni lub dłuższego okresu leczenia może nie nastąpić poprawa,pacjentów należy uważnie monitorować aż do wystąpienia poprawy. Jest to ogólne doświadczeniekliniczne, że ryzyko samobójstwa może wzrastać w początkowych etapach dochodzenia do zdrowia.Pacjenci z incydentami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci wykazujący znaczny stopień myślisamobójczych przed rozpoczęciem leczenia narażeni są na większe ryzyko wystąpienia myślisamobójczych lub prób samobójczych, więc powinni podlegać starannej kontroli w trakcie leczenia.Meta-analiza badań klinicznych kontrolowanych placebo leków przeciwdepresyjnych u pacjentówdorosłych z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczychzwiązanych z przyjmowaniem leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo u pacjentóww wieku poniżej 25 lat. Leczeniu powinien towarzyszyć ścisły nadzór nad pacjentami, w szczególności tymi z grup wysokiego ryzyka, zwłaszcza na początku leczenia oraz podczas kolejnych zmian dawki. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy poinformować o konieczności monitorowania zaostrzenia zmian klinicznych, zachowań i myśli samobójczych lub nietypowych zmian w zachowaniu oraz o konieczności niezwłocznego zasięgnięcia porady lekarza, jeśli takie objawy wystąpią. Ryzyko samobójstwa jest nieodłącznie związane z ciężką depresją i może utrzymywać się aż do uzyskania znaczącej remisji. Pacjenci z zaburzeniami depresyjnymi, zarówno dorośli jak i dzieci, mogą doświadczyć nasilenia depresji i (lub) zachowań samobójczych lub innych objawów psychicznych,niezależnie od tego czy przyjmują oni leki przeciwdepresyjne, czy nie. W krótkotrwałych badaniachz udziałem dzieci, młodzieży i młodych ludzi w wieku poniżej 25 lat z zaburzeniami depresyjnymi lekiprzeciwdepresyjne zwiększały ryzyko myśli i zachowań 3 samobójczych. Istnieją także doniesienia, żeleki przeciwdepresyjne mogą, w rzadkich przypadkach, nasilać skłonności samobójcze. Wyniki jednego z badań, w którym maprotylinę podawano profilaktycznie w leczeniu depresji jednobiegunowej, sugerowały zwiększenie częstości zachowań samobójczych w grupie leczonej. Według doniesień maprotylina była porównywalna z innymi lekami przeciwdepresyjnymi w odniesieniu do jej związku z przypadkami śmiertelnego przedawkowania. Należy uważnie monitorować pacjentów na każdym etapie leczenia. Wszyscy pacjenci leczeni maprotyliną, niezależnieod wskazania, powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją pod względem pogorszenia stanu klinicznego,zachowań samobójczych i innych objawów psychicznych (patrz punkt 4.8), zwłaszcza wpoczątkowejfazie leczenia lub w czasie zmiany dawkowania. U tych pacjentów należy rozważyć modyfikację dawkowania, w tym także ewentualne zaprzestanie leczenia, zwłaszcza jeśli zmiany są ciężkie, występują nagle lub nie występowały wcześniej (patrz takżePrzerwanie leczenia w punkcie 4.4). Rodzinyi opiekunowie pacjentów, zarówno dorosłych jak i dzieci, leczonych lekami przeciwdepresyjnymi ze wskazań zarówno psychiatrycznych jak i pozapsychiatrycznych, powinni zostać poinformowani o konieczności obserwacji pacjentów pod kątem występowania innych objawówpsychicznych (patrz punkt 4.8), jak również występowania zachowań samobójczych oraz o konieczności natychmiastowego zgłaszania tych objawów pracownikom służby zdrowia. Produkt leczniczy Ludiomil należy przepisywać w najmniejszej ilości umożliwiającej prawidłowe leczenie pacjenta, aby zmniejszyć ryzyko przedawkowania. Drgawki Istnieją rzadkie doniesienia o występowaniu drgawek u pacjentów, którzy byli leczeni terapeutycznymidawkami maprotyliny, u których wcześniej drgawki nie występowały. W niektórych przypadkachistniały inne czynniki, takie jak jednoczesne przyjmowanie leków obniżających próg drgawkowy.Ryzyko drgawek może być większe podczas jednoczesnego podawania leków przeciwpsychotycznych(np. pochodnych fenotiazyny, rysperydonu) (patrz punkt 4.5), podczas nagłego przerwania jednoczesnego leczenia benzodiazepinami lub gdy zalecanadawka maprotyliny zostaje nagle zwiększona. Związek przyczynowo-skutkowy nie został ustalony,jednak ryzyko drgawek można zmniejszyć przez: stosowanie małych dawek początkowych;utrzymywanie dawki początkowej przez 2 tygodnie, a następnie stopniowe zwiększanie jej o niewielkądawkę; zachowanie dawki podtrzymującej na poziomie minimalnej dawkiskutecznej; ostrożnedostosowanie lub unikanie jednoczesnego leczenia lekami obniżającymi próg drgawkowy(np. pochodnymi fenotiazyny, rysperydonem) lub nagłego zmniejszania dawki benzodiazepin. Jednoczesne leczenie elektrowstrząsami należy prowadzić wyłącznie pod ścisłym nadzorem. Zaburzenia serca i naczyń Istnieją doniesienia, że trójpierścieniowe i czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne wywoływały arytmię serca, częstoskurcz zatokowy oraz wydłużały czas przewodzenia. U pacjentów leczonych maprotyliną bardzo rzadko donoszono o występowaniu częstoskurczu komorowego, migotania komór oraz torsade de pointes; niektóre z tych przypadków były zakończone zgonem. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z chorobą układu sercowo- naczyniowego, w tym z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie, arytmiami i (lub) chorobą niedokrwienną serca. U tych pacjentów wskazane jest monitorowanie czynności serca, w tym wykonywanie EKG, zwłaszcza podczas długotrwałego leczenia. U pacjentów podatnych na występowanie niedociśnienia ortostatycznego zaleca się regularne pomiary ciśnienia tętniczego krwi. Jednoczesne stosowanie maprotylinyz inhibitorem CYP2D6- tiorydazyną może spowodować ciężką arytmię serca. Dlatego może zajść konieczność dostosowania dawkowaniaproduktu leczniczego Ludiomil. Inne działania psychiczne U pacjentów ze schizofrenią, przyjmujących trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, sporadycznie 4 obserwowano aktywację psychozy, którą należy rozważyć jako ryzyko związane z zastosowaniem maprotyliny. Podobnie obserwowano epizody hipomanii lub manii u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi podczas leczenia fazy depresji trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. W takich przypadkach może zajść konieczność zmniejszenia dawki maprotyliny lub odstawienia jej i podania środka przeciwpsychotycznego. Jednoczesne podawanie lekówprzeciwpsychotycznych (np. pochodnych fenotiazyny, rysperydonu) może spowodować zwiększeniestężenia maprotyliny w osoczu, obniżenie progu drgawkowego i wystąpienie drgawek (patrz punkt 4.5). U osób predysponowanych oraz pacjentów w podeszłym wieku czteropierścienioweleki przeciwdepresyjne mogą wywołać psychozy polekowe (majaczenie), szczególnie w nocy; ustępują one samoistnie bez terapii w ciągu kilku dni po przerwaniu leczenia maprotyliną. Hipoglikemia Należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia hipoglikemii u pacjentów otrzymujących maprotylinę jednocześnie z doustnymi pochodnymi sulfonylomocznika lub insuliną. Pacjenci z cukrzycą powinni uważnie monitorować stężenie glukozy we krwi po rozpoczęciu leczenia maprotyliną,jak również po zaprzestaniu podawania tego leku (patrz punkt 4.5). Liczba białych krwinek Donoszono zaledwie o pojedynczych przypadkach zmian liczby białych krwinek pod wpływem maprotyliny, jednak zaleca się okresową kontrolę liczby krwinek oraz obserwację pod kątem takich objawów jak gorączka i ból gardła, zwłaszcza w pierwszych miesiącach leczenia. Środki te są również zalecane podczas długotrwałego leczenia. Znieczulenie Przed podaniem znieczulenia ogólnego lub miejscowego należy poinformować anestezjologa, że pacjent przyjmuje maprotylinę. Bezpieczniej jest kontynuować leczenie niż zaryzykować załamanie z powodu przerwania leczenia przed zabiegiem operacyjnym. Szczególne populacje pacjentów i leczenie długotrwałe Podczas długotrwałego leczenia zalecasię monitorowanie czynności wątroby i nerek. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów, u których stwierdzono w wywiadzie podwyższone ciśnienie śródgałkowe,guz chromochłonnynadnerczy, przewlekłe ciężkie zaparcia lub zatrzymanie moczu, zwłaszcza u pacjentówz rozrostem gruczołu krokowego. Czteropierścienioweleki przeciwdepresyjne mogą wywołać niedrożność jelit, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i hospitalizowanych. Należy zatem podjąć odpowiednie środki, jeśli pojawią się zaparcia. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z nadczynnością tarczycy oraz u pacjentów leczonych hormonami tarczycy (możliwe zwiększenie częstości występowania działań niepożądanych ze strony serca). U pacjentów poddanych długotrwałemu leczeniu lekami przeciwdepresyjnymi stwierdzono zwiększenieczęstości występowania próchnicy zębów. Dlatego podczas długotrwałego leczenia zaleca się regularnekontrole stanu uzębienia. Zmniejszonewydzielaniełez orazwzględne zwiększenie gęstości wydzielanego śluzu, związane z antycholinergicznymiwłaściwościami czteropierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, mogą spowodować uszkodzenie nabłonka rogówki u pacjentów stosujących soczewki kontaktowe. Przerwanie leczenia Należy unikać nagłego przerwania leczenia lub gwałtownego zmniejszenia dawki leku, z powodu możliwych działań niepożądanych. Po podjęciu decyzji o zaprzestaniu leczenia, dawkę leku należy stopniowo zmniejszać, tak szybko jak to możliwe, jednak z uwzględnieniem faktu, że nagłe 5 odstawienieleku może wywołać pewne objawy (patrz punkt 4.8, gdzie opisano ryzyko związane z przerwaniemleczenia maprotyliną). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania tego produktu leczniczego z klonidyną, guanfacyną oraz lekami alfa- i beta-sympatykomimetycznymi (adrenalina, noradrenalina lub dopamina podawane pozajelitowo). Ludiomil może zwiększyć wrażliwość skóry na światło słoneczne. Nawet krótkotrwała ekspozycja na światło słoneczne może wywołaćwysypkę, swędzenie, zaczerwienienie lub przebarwienie skóry. Podczas przebywania na słońcupacjenci powinni nosić okulary przeciwsłoneczne i odpowiednią odzież chroniącą przed światłem. Zgodnie z doniesieniami, lek Ludiomil jest porównywalny z innymi lekami przeciwdepresyjnymi w odniesieniu do przedawkowania zakończonego zgonem. Pacjenci w podeszłym wieku (w wieku ponad 60 lat) Pacjenci w podeszłym wieku wymagają mniejszych dawek niż pacjenci z innych grup wiekowych. Działania niepożądane występują częściej u pacjentów w podeszłym wieku. Lekarz prowadzący powinien przekazać pacjentowi dokładne informacje na temat dawek oraz konieczności starannej samoobserwacji. Dzieci i młodzież (w wieku do 18lat) Nie zaleca się podawania produktu leczniczego Ludiomil dzieciom i młodzieży, nie ustalono bowiem bezpieczeństwa jego stosowania ani skuteczności w tej grupie wiekowej. Laktoza Produkt leczniczy Ludiomil zawiera laktozę. Pacjenci cierpiący na rzadką, dziedzicznie występującą nietolerancję galaktozy, ciężki niedobór laktazy oraz zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.

4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Inhibitory i induktory CYP Jednoczesne podawanie inhibitorów CYP2D6 może spowodować nawet 3,5-krotne zwiększenie stężenia maprotyliny u pacjentów o fenotypie nasilonego metabolizmu debryzochiny, powodując ich przejście do grupy o fenotypie słabego metabolizowania debryzochiny (patrz punkt 5.2). Inhibitory MAO Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) będące silnymi inhibitorami CYP2D6 in vivo, takie jak moklobemid, są przeciwwskazane do jednoczesnego podawania z maprotyliną (patrz punkt 4.3). Maprotyliny nie wolno podawać przed upływem co najmniej 14 dni po zaprzestaniu leczenia inhibitorami MAO, aby uniknąć ryzyka ciężkich interakcji, takich jak bardzo wysoka gorączka, drżenia, uogólnione drgawki kloniczne, majaczeniei możliwy zgon. To samo dotyczy podawania inhibitorów MAO pouprzednim leczeniu maprotyliną. Leki przeciwarytmiczne Leków przeciwarytmicznych będących silnymi inhibitorami CYP2D6, takich jak chinidyna i propafenon, nie należy stosować w skojarzeniu z maprotyliną. Właściwości przeciwcholinergiczne chinidyny mogą powodować zależne od dawki działanie synergistyczne z maprotyliną (patrz punkt 4.4). Leki przeciwcukrzycowe Jednoczesne podawanie maprotyliny i doustnych pochodnych sulfonylomocznika lub insuliny może nasilać działanie hipoglikemizujące leków przeciwcukrzycowych. Pacjenci z cukrzycą powinni monitorować stężenie glukozy we krwi po rozpoczęciu oraz po zaprzestaniu leczenia maprotyliną (patrzpunkt 4.4). 6 Leki przeciwpsychotyczne Jednoczesne podawanie leków przeciwpsychotycznych (np. pochodnych fenotiazyny, rysperydonu) może spowodować zwiększenie stężenia maprotyliny w osoczu, obniżenie progu drgawkowego i wystąpienie drgawek (patrz punkt 4.4). Skojarzenie z inhibitorem CYP2D6- tiorydazyną może spowodować ciężką arytmię serca. Dlatego może zajść konieczność dostosowania dawkowania. Leki przeciwzakrzepowe Niektóre czteropierścienioweleki przeciwdepresyjne mogą nasilać przeciwzakrzepowe działanie kumaryny, prawdopodobnie poprzez zahamowanie jej metabolizmu lub zmniejszoną perystaltykęjelit. Brak dowodów, by maprotylina mogła hamować metabolizm leków przeciwzakrzepowych, takich jak warfaryna (aktywny enancjomer-S usuwany za pośrednictwem CYP2C9), jednak dla tej klasy substancji zaleca się uważne monitorowanie stężenia protrombiny w surowicy. Leki przeciwcholinergiczne Maprotylina może nasilać działanie leków przeciwcholinergicznych (np. pochodnych fenotiazyny, leków stosowanych w chorobie Parkinsona, atropiny, biperydenu, leków przeciwhistaminowych) na źrenice, ośrodkowy układ nerwowy (OUN), jelita i pęcherz moczowy. W związku z tym pacjenci wymagający jednoczesnego leczenia przeciwnadciśnieniowego powinni otrzymać lek przeciwnadciśnieniowy o odmiennym mechanizmie działania (np. diuretyk, lek rozszerzający naczynia lublek blokującyreceptory beta-adrenergiczne, który nie podlega znacznej biotransformacji). Leki przeciwnadciśnieniowe Jednoczesne podawanie leków beta-adrenolitycznych będących inhibitorami CYP2D6, takich jak propranolol, może spowodować zwiększenie stężenia maprotyliny w osoczu. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie stężenia w surowicy oraz dostosowanie dawkowania. Maprotylina może zmniejszać lub całkowicie znosić działanie przeciwnadciśnieniowe niektórych lekównp. guanetydyny, betanidyny, rezerpiny, klonidyny i alfa-metyldopy. Dlatego pacjenci wymagającyjednoczesnego leczenia przeciwnadciśnieniowego powinni otrzymywać leki innego typu (np. diuretyki,leki rozszerzające naczynia lub leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, które nie podlegająznacznej biotransformacji). Nagłe zaprzestanie podawania maprotyliny może również spowodowaćpoważne niedociśnienie. Leki sympatykomimetyczne Maprotylina może nasilać działanie leków pobudzających układ współczulny, takich jak adrenalina, noradrenalina, izoprenalina, efedryna i fenylefryna na układ sercowo-naczyniowy, jak również działaniekropli do nosa i leków miejscowo znieczulających (np. środków stosowanych w stomatologii). Dlategokonieczna jest ścisła obserwacja pacjenta (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, rytmu serca) i uważnedostosowanie dawkowania. Środki hamujące działanie OUNi alkohol Należy ostrzecpacjentów przyjmujących maprotylinę, że lek ten może nasilać reakcję na alkohol, barbiturany i inne leki o działaniu hamującym na OUN(np. pochodne benzodiazepiny i środki znieczulające). Benzodiazepiny Jednoczesne podawanie benzodiazepin może wywołać nasilone uspokojenie. Metylfenidat Metylfenidat może zwiększać osoczowe stężenia pierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i w rezultacie nasilać ich działanie. Z tego względu może zajść konieczność dostosowania dawkowania. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. SSRI) będące inhibitorami CYP2D6, taiciejak fluoksetyna, fluwoksamina (także inhibitor CYP3A4, CYP2C19, CYP2C9 i CYP1A2), 7 paroksetyna,sertralina lub cytalopram mogą spowodować znaczne zwiększenie stężenia maprotyliny w surowicyi towarzyszące mu działania niepożądane. Z uwagi na długi okres półtrwania fluoksetyny i fluwoksaminy, działanie to może utrzymywać się dłużej. Dlatego może zajść konieczność dostosowania dawkowania. Antagoniści receptora H 2 Mimo iż podobnych przypadków nie zgłaszano w związku ze stosowaniem maprotyliny, jednoczesne podawanie antagonisty receptora histaminowego H 2 cymetydyny (inhibitora kilku enzymów cytochromu P450,w tym CYP2D6 i CYP3A4) hamowało metabolizm kilku pierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, powodując zwiększenie ich stężenia w osoczu i nasilenie działań niepożądanych (suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaburzenia widzenia). Dlatego może zajść konieczność zmniejszenia dawki maprotyliny podczas jednoczesnego podawania cymetydyny. Doustny lek przeciwgrzybiczny, terbinafina Jednoczesne stosowanie z doustnym lekiem przeciwgrzybiczym, terbinafiną (silny inhibitor CYP2D6) może powodować zwiększenie stężenia maprotyliny. Może być konieczna modyfikacja dawkowania produktu leczniczego Ludiomil. Wpływ induktorówcytochromu P450 nametabolizm maprotyliny Maprotylina jest metabolizowana głównie przez CYP2D6, a także do pewnego stopnia przez CYP1A2.Stwierdzono, że CYP2D6 nie jest podatny na indukcję, jednak jednoczesne podawanie substancjiindukujących CYP1A2 może nasilić tworzenie się demetylomaprotyliny i zmniejszać skutecznośćproduktu leczniczego Ludiomil. Może zajść konieczność dostosowania dawki produktu leczniczegoLudiomil, jeśli podawanyjest on jednocześnie z substancjami, które indukują enzymy wątrobowe cytochromu P450, zwłaszczaenzymy zazwyczaj uczestniczące w metabolizmie czteropierścieniowych leków przeciwdepresyjnych,takie jak CYP3A4, CYP2C19 i (lub) CYP1A2 (np. ryfampicyna, karbamazepina, fenobarbitali fenytoina). Leki wydłużające odstęp QT Jednoczesne podawanie leków powodujących wydłużenie odstępu QT może zwiększyć ryzyko arytmii komorowych, w tym częstoskurczu komorowego i torsade de pointes(TdP). Zaleca się ostrożność podczaspodawania leków powodujących wydłużenie odstępu QT, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka. Inne interakcje Mogą wystąpić interakcje z lekami przeciwretrowirusowymi, przeciwpierwotniakowymi (np. chinina), pochodnymi dihydroergotaminy, disulfiramem i lekami zwiotczającymi mięśnie (np. baklofen). Może dojść do zwiększonej ekspozycji na maprotylinę w razie jednoczesnego podawania z lekami przeciwretrowirusowymi, gdyżmogą one zahamować CYPD6. Podobnie chinina, która hamuje CYP2D6, nie powinna być podawana jednocześnie z maprotyliną, z uwagi na zwiększone ryzyko arytmii. Disulfiram może hamować metabolizm maprotyliny, w związku z czym należy monitorować stężenie maprotyliny, jeśli dany pacjent przyjmuje ją w skojarzeniu z disulfiramem. Maprotylina może nasilić działanie leków zwiotczających mięśnie. Dzieci i młodzież Nie przeprowadzono badań interakcji klinicznych w populacji dzieci i młodzieży.

4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Ciąża Badania eksperymentalne na zwierzętach nie wykazały działania teratogennego lub mutagennego i nie dostarczyły dowodów na zaburzenia płodności i (lub) uszkodzenie płodu. Jednak bezpieczeństwo stosowania leku w czasie ciąży nie zostało ustalone. Pojedyncze przypadki wskazują na możliwy związek między stosowaniem maprotyliny a niekorzystnym wpływem na płód ludzki. Maprotyliny nie należy stosować w czasie ciąży, chyba że korzyści z jej stosowania wyraźnie przewyższają ryzyko dla płodu. 8 Jeśli pozwala na to stan pacjentki, stosowania maprotyliny należy zaprzestać na co najmniej 7 tygodni przed spodziewanym terminem porodu, aby zapobiec takim objawom u noworodka jak, duszność, letarg, drażliwość, częstoskurcz, hipotonia, drgawki, drżączka i hipotermia. Kobiety w wieku rozrodczym Bez specjalnych zaleceń. Karmienie piersią Maprotylina przenika do mleka kobiecego. Po doustnym podaniu leku w dawce 150 mg na dobę przez doniesień o działaniach niepożądanych u dziecka, matki otrzymujące maprotylinę nie powinny karmić piersią. Płodność Bez specjalnych zaleceń.

4.7 Wpływ nazdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Ludiomil wywiera znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjenci przyjmujący maprotylinę powinni zostać ostrzeżeni, że może ona powodować niewyraźne widzenie, zawroty głowy, senność lub inne objawy niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego (patrz punkt 4.8). W razieich wystąpienia nie powinni oni prowadzić pojazdów, obsługiwać urządzeń mechanicznych ani wykonywać innych potencjalnie niebezpiecznych czynności. Należy również ostrzec pacjentów, że spożycie alkoholu lub przyjmowanie innych leków możenasilać te działania (patrz punkt 4.5).

4.8 Działania niepożądane

Działania niepożądane są zwykle łagodne i przemijające, ustępują w czasie leczenia lub po zmniejszeniudawki leku. Nie zawsze korelują ze stężeniem maprotyliny w osoczu czy dawką produktuleczniczego Ludiomil. Często trudno odróżnić poszczególne działania niepożądane od objawówdepresji, takich jak zmęczenie, zaburzenia snu, pobudliwość, niepokój, zaparcialub suchość błonyśluzowej jamy ustnej. W przypadku wystąpienia ciężkich działań niepożądanych np. zaburzeń układu nerwowego lub zaburzeń psychicznych, podawanie maprotyliny należy przerwać. Pacjenci w podeszłym wieku są szczególnie wrażliwi na działania przeciwcholinergiczne, neurologiczne,psychiczne i sercowo-naczyniowe. Ich zdolność metabolizowania i wydalania substancji może byćzmniejszona, co wiąże się z ryzykiem uzyskaniawiększych stężeń leku w osoczu podczas stosowaniadawek terapeutycznych (patrz punkt 4.2 oraz punkt 5.2). Poniżej wymieniono działania niepożądane obserwowane po podaniu maprotylinylub pierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Tabela 1 Działania niepożądane pogrupowano według częstości występowania, zaczynając od najczęstszych i przyjmując następującą konwencję: występującebardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do <1/10); niezbyt często(≥ 1/1 000 do <1/100); rzadko (≥ 1/10000 do <1/1000); bardzo rzadko (<1/10000, w tym pojedynczeprzypadki), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo rzadko:leukopenia, agranulocytoza, eozynofilia, trombocytopenia. 9 Zaburzenia endokrynologiczne Bardzo rzadko:nieprawidłowe wydzielanie hormonu antydiuretycznego(SIADH). Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Często: Bardzo rzadko: wzmożony apetyt, nadmiernyprzyrost masy ciała hiponatremia. Zaburzenia psychiczne Często:niepokój ruchowy, niepokój, pobudzenie, mania, hipomania, zaburzenia libido, agresja, zaburzenia snu, bezsenność, koszmary senne, depresja. Rzadko:majaczenie, stan splątania, omamy (zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku), nerwowość. Bardzo rzadko:zaburzeniapsychotyczne, depersonalizacja. Nieznana:myśli i zachowania samobójcze (zgłaszano przypadki myśli i zachowań samobójczych występujących podczas lub krótko po zakończeniu leczenia maprotyliną) (patrz także punkt4.4). Zaburzenia układu nerwowego Bardzo często:senność, zawroty głowy, bóle głowy, łagodne drżenie,drgawki kloniczne mięśni. Często:uspokojenie, upośledzeniepamięci, zespół zaburzeń uwagi, parestezje, zaburzeniawymowy. Rzadko:drgawki, akatyzja, ataksja. Bardzo rzadko:dyskinezy, rozwojowe zaburzenia koordynacji, patologiczneomdlenia,zaburzenia smaku, zaburzenia równowagi. Zaburzenia oka Często:nieostre widzenie, zaburzenia akomodacji. Zaburzenia ucha i błędnika Bardzo rzadko:szumy uszne. Zaburzenia serca Często:tachykardia zatokowa, kołatanie serca. Rzadko:arytmia. Bardzo rzadko:zaburzenia przewodzenia (np. poszerzeniezespołu QRS, blok odnogi pęczka Hisa, zmianyodstępu PQ),tachykardia komorowa, migotanie komór, torsade de pointes. Zaburzenia naczyń Często:uderzenia gorąca, niedociśnienie ortostatyczne. Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej iśródpiersia Bardzo rzadko:alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (z eozynofilią lub bez eozynofilii),śródmiąższowe choroby płuc (np.podostreśródmiąższowe zapalenie płuc), skurcz oskrzeli,przekrwienie błony śluzowej nosa. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe Bardzo często:suchość błony śluzowej jamy ustnej. Często:nudności, wymioty, dolegliwości brzuszne, zaparcia. Rzadko:biegunka. Bardzo rzadko:zapalenie jamy ustnej, próchnica zębów. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Bardzo rzadko:zapalenie wątroby (z żółtaczką lub bez żółtaczki). 10 Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Często:alergiczne zapalenie skóry, wysypka, pokrzywka, nadwrażliwość na światło, reakcja alergiczna, nadmierne pocenie się. Bardzo rzadko:świąd, zapalenie naczyń skórnych, łysienie,rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczno-rozpływna martwicanaskórka, plamica. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, tkanki łącznej i kości Często:osłabienie mięśni. Zaburzenia nerek i dróg moczowych Często:zaburzenia mikcji. Bardzo rzadko:zatrzymanie oddawania moczu. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Często:zaburzenia erekcji. Bardzo rzadko:powiększeniepiersi(ginekomastia), mlekotok. Nieznana:zaburzenia funkcji seksualnych Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Bardzo często:uczucie zmęczenia. Często:gorączka. Bardzo rzadko:obrzęk (miejscowy lub uogólniony). Badania Często:nieprawidłowe wynikiw badaniu EKG (np. zmiany odstępu STi załamka T), wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Rzadko:wzrost ciśnienia krwi, nieprawidłowe wynikiprób czynnościowych wątroby. Bardzo rzadko:nieprawidłowe wyniki badania EEG, wydłużenie odstępu QT w EKG. Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach Bardzo rzadko: upadki. Podczas leczenia produktem Ludiomil lub wkrótcepo zakończeniu leczenia zgłaszano przypadki myślisamobójczych i zachowań samobójczych (patrz punkt 4.4). Objawy po odstawieniu leku Mimo iż objawy te nie wskazują na rozwój uzależnienia, sporadycznie po nagłym odstawieniu leku lub zmniejszeniu dawki obserwowano następujące objawy: nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka, bezsenność, ból głowy, nerwowość, niepokój, nasilenie istniejącej depresji lub nawrót nastrojów depresyjnych (patrz punkt 4.4). Złamania kości Badania epidemiologiczne, obejmujące głównie pacjentóww wieku 50lat i starszych wykazały zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów otrzymujących SSRI i pierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Mechanizm prowadzący do takiego zwiększenia ryzyka jest nieznany. Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądaneza pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych– Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa tel.: +48 22 49 21301, faks: +48 22 49 21309, e-mail: [email protected] Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. 11

4.9 Przedawkowanie

Objawy przedmiotowe i podmiotowe Przedmiotowe i podmiotowe objawy przedawkowania maprotyliny są podobne do tych, jakie obserwujesię po przedawkowaniu trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Głównymi objawami sązaburzenia kardiologiczne i neurologiczne. U dzieci przypadkowe połknięcie każdej ilości leku należytraktować jako stan ciężki, potencjalnie śmiertelny. Objawy zazwyczaj występują w ciągu 4 godzin po połknięciu leku i osiągają maksymalne natężenie po 24 godzinach. Z uwagi na wydłużone wchłanianie leku (działanie antycholinergiczne), długi okres półtrwania i krążenie wątrobowo-jelitowe, zagrożenie może trwać do 4-6 dni. Obserwuje się następujące objawy przedmiotowe i podmiotowe. Ośrodkowy układ nerwowy: senność, stupor, śpiączka, ataksja, niepokój ruchowy, pobudzenie, hiperrefleksja, sztywność mięśni i ruchy choreoatetotyczne, drgawki. Układ sercowo-naczyniowy: niedociśnienie tętnicze krwi, tachykardia, arytmie, zaburzenia przewodzenia, wstrząs, niewydolność serca, tachykardia komorowa, migotanie komór, torsade de pointes, zatrzymanie serca – niektóre z tych objawów były śmiertelne. Ponadto, może wystąpić zahamowanie czynności układu oddechowego, sinica, wymioty, gorączka, rozszerzenie źrenic, pocenie się oraz skąpomocz lub bezmocz. Leczenie Brak swoistegoantidotum, aleczenie jest zasadniczo objawowe i podtrzymujące. Pacjenci, a zwłaszcza dzieci, które mogły połknąć nadmierną dawkę maprotyliny, powinni być hospitalizowani i pozostawać pod ścisłą obserwacją przez co najmniej 72 godziny. Jeśli pacjent jest przytomny, należy jak najszybciej opróżnić żołądek przez wykonanie płukania żołądkalub wywołanie wymiotów. Jeśli pacjent jest nieprzytomny, przed rozpoczęciem płukania żołądka należyzabezpieczyć drogi oddechowa przez intubację dotchawiczą inie należy wywoływać wymiotów. Zalecasię, by działania te podejmować do 12 godzin lub nawet później po przedawkowaniu, ponieważantycholinergiczne działanie leku może opóźnić opróżnianie żołądka. Podanie węgla aktywowanegomoże zmniejszyć wchłanianie leku. Leczenie objawowe polega na nowoczesnych metodach intensywnej opieki medycznej, z ciągłym monitorowaniem czynności serca, badaniem gazometrycznym, monitorowaniem stężeń elektrolitów, a w razie konieczności na zastosowaniu środków doraźnej pomocy medycznej, takich jak leczenie przeciwdrgawkowe, sztuczne oddychanie i resuscytacja. Istnieją doniesienia, że fizostygmina może powodować ciężką bradykardię, zatrzymanie serca oraz drgawki, dlatego nie zaleca się podawania jej po przedawkowaniu maprotyliny. Zastosowanie hemodializy lub dializy otrzewnowej jest nieskuteczne,ze względu na małestężenia maprotyliny w osoczu. Wykazano, że alkalizacja osocza przy użyciu dwuwęglanu sodu lub mleczanu sodu jest skuteczna w leczeniu powikłań ze strony serca. Zaleca się przeprowadzenie klinicznych testów toksykologicznych krwi lub osocza.

5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE

5.1 Właściwości farmakodynamiczne

Grupa farmakoterapeutyczna: Leki psychoanaleptyczne, leki przeciwdepresyjne, nieselektywne inhibitory zwrotnego wychwytu monoamin (Kod ATC: N06A A21) 12 Maprotylina jest czteropierścieniowym lekiem przeciwdepresyjnym, nieselektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego monoaminy, który dzieli wiele swych podstawowych właściwości z właściwościami trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Maprotylina wykazuje dobrze wyważone spektrum działania, poprawia nastrój, łagodzi lęk, pobudzenie i zahamowania psychomotoryczne. W depresji maskowanej może mieć korzystny wpływ na objawy somatyczne. Maprotylina różni się swoją budową i właściwościami farmakologicznymi od trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Wywiera ona silne, selektywne działanie hamujące na wychwyt zwrotny noradrenaliny w neuronach presynaptycznych struktur korowych ośrodkowego układu nerwowego, ale nie wywiera hamującego wpływu na wychwyt zwrotny serotoniny. Maprotylina wykazuje słabe lub umiarkowane powinowactwo do ośrodkowych receptorów adrenergicznych alfa 1 , znaczne działanie hamujące wobec receptorów histaminowych H 1 oraz umiarkowane działanie antycholinergiczne. Zmiany czynnościowejodpowiedzi wewnątrzwydzielniczej układu neurohormonalnego (hormon wzrostu, melatonina, układ endorfin) i (lub) neuroprzekaźników (noradrenalina, serotonina, GABA) podczas długotrwałego leczenia są również uważane za jeden z mechanizmów działania maprotyliny.

5.2 Właściwości farmakokinetyczne

Wchłanianie Po jednorazowym doustnym podaniu tabletek powlekanych następuje powolne, ale całkowite wchłanianie chlorowodorku maprotyliny. Średnia bezwzględna biodostępność leku wynosi 66 do 70%.Maksymalne stężenia we krwi, wynoszące od 48 do 150 nmol/1 (13 do 47 ng/ml), uzyskuje się w ciągu8 godzin po jednorazowym doustnym podaniu dawki50 mg chlorowodorku maprotyliny. Po wielokrotnym doustnym lub dożylnym podaniu produktu leczniczego Ludiomil w dawce 150 mg na dobę stężenia stacjonarne w surowicy wynoszące od 320 do 1270 nmol/l (100 do 400 ng/ml) uzyskujesię w drugim tygodniu leczenia, niezależnie od tego, czy lek podawany jest w dawce pojedynczej, czy w trzech dawkach podzielonych. Stężenia maprotyliny w stanie stacjonarnym są zależne w sposóbliniowy od dawki, chociaż obserwuje się bardzo duże różnice stężeń we krwi pomiędzy poszczególnymipacjentami. Dystrybucja Współczynnik podziału maprotyliny pomiędzy krew i osocze wynosi 1,7. Średnia objętość dystrybucji wynosi od 23 do 27 l/kg. Maprotylina wiąże się z białkami osocza w 88 do 90%, niezależnie od wieku pacjenta lub choroby. Stężenie substancji czynnejw płynie mózgowo-rdzeniowym stanowi 2 do 13% stężeniawykrytegow surowicy. Metabolizm Maprotylina jest wydalana głównie na drodze przemian metabolicznych; zaledwie 2 do 4% dawki jest wydalane z moczem w postaci niezmienionej. Głównym szlakiem metabolicznym jest tworzenie metabolitu– demetylomaprotyliny. Wydalanie maprotyliny i demetylomaprotyliny odbywa się główniepoprzez hydroksylację, a następnie sprzęganie metabolitów i wydalanie z moczem. Po hydroksylacjimetabolity, takie jak fenole izomeryczne, 2- i 3-hydroksymaprotylina oraz 2,3- dihydrodiol, stanowiązaledwie 4-8% dawki wydalanej z moczem pacjentów. Większość wydalanych produktów to związkiglukuronidowe głównych metabolitów (75%). Demetylacja maprotyliny wydaje się być katalizowanagłównie przez CYP2D6, przy pewnym udziale CYP1A2. Eliminacja Maprotylina jest usuwana z krwiobiegu ze średnim okresem półtrwania43 do 45 godzin. Średni klirenswynosi od 510 do 570 ml/min. W ciągu 21 dni około dwie trzecie pojedynczej dawki jest wydalane z moczem, głównie w postaci wolnych i sprzężonych metabolitów, a około jedna trzecia – z kałem. 13 Specjalnepopulacjepacjentów U pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 60 lat) stężenia w stanie stacjonarnym są większe niż u pacjentów młodszych przyjmujących te same dawki leku; okres półtrwaniaw fazie eliminacji jest dłuższy, a dawkę dobową należy zmniejszyć o połowę (patrz punkt 4.2 oraz punkt 4.8). Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek U pacjentówz zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny od 24 do 37 ml/min) okres półtrwaniaw fazieeliminacji i nerkowe wydalanie maprotyliny pozostają prawie niezmienione, pod warunkiem, żeczynność wątroby jest prawidłowa. Nerkowe wydalanie metabolitów jest mniejsze, jednak jest tokompensowane przez zwiększoną eliminację z żółcią.Maprotylina jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężkim zaburzeniemczynności nerek (patrz punkt 4.3). Pacjenci z zaburzeniemczynności wątroby Oczekuje się znaczącego wpływu na klirens leku u pacjentów z niewydolnością wątroby (patrz punkt5.2). Maprotylina jest przeciwwskazana u pacjentów z ciężkim zaburzeniemczynności wątroby (patrz punkt 4.3). Pacjenci z powolnym lub bardzo szybkim metabolizmem w odniesieniu do CYP2D6 Dostosowanie dawki zalecane jest w przypadku osób z fenotypem powolnegolub bardzo szybkiego (ultrafast)metabolizmuprzezCYP2D6.

5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

Dane przedkliniczne dla produktu leczniczego Ludiomil (maprotyliny) nie ujawniają występowania szczególnegozagrożenia dla ludzi, na podstawie konwencjonalnych badań toksyczności po podaniu pojedynczym, wielokrotnym, genotoksyczności, mutagenności, potencjalnego działania rakotwórczego,teratogennego i toksycznego wpływu na reprodukcję. Maprotylina jest substancją poważnie drażniącąskórę. Efekty w badaniach przedklinicznych obserwowano jedynie przy dawkach uważanych za przewyższające maksymalną ekspozycję u ludzi,co wskazuje na niewielkie znaczenie w praktyce klinicznej. Z wyjątkiem właściwości drażniących skórę, działania niepożądane produktu leczniczego Ludiomil (maprotyliny)w badaniach przedklinicznych obserwowane były tylko przy dużych dawkach. Zostały one przypisanefarmakodynamicznej aktywności produktu leczniczego Ludiomil (maprotyliny).

6. SZCZEGÓŁOWE DANE FARMACEUTYCZNE

6.1 Wykaz substancji pomocniczych

Krzemu dwutlenek koloidalny, wapnia fosforan trójzasadowy, laktoza, magnezu stearynian, kwas stearynowy, talk, skrobia kukurydziana Skład otoczki: hypromeloza, żelaza tlenek żółty (E172), żelaza tlenek czerwony (E172), tytanu dwutlenek (E171), polisorbat 80, talk.

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Nie dotyczy.

6.3 Okres ważności

14

6.4 Specjalneśrodki ostrożności podczasprzechowywania

Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30 o C.

6.5 Rodzaj i zawartość opakowania

6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania iprzygotowania produktu leczniczego do

stosowania Bez specjalnychwymagań.

7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA

DOPUSZCZENIE DO OBROTU Amdipharm Limited Temple Chambers Dublin 4 Irlandia

8. NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

Pozwolenie nr R/0431

9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DOOBROTU

IDATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 30.12.1993r. Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 11.05.2009r.

10. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU

CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO